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Estudio del psicoanálisis y psicología

Winnicott: La clasificación, ¿hay una contribución psicoanalítica a la clasificación psiquiátrica?


La clasificación: ¿hay una contribución psicoanalítica a la clasificación psiquiátrica?

Trabajo leído en un encuentro científico de la British Psycho-Analytical Society, el 18 de marzo de 1959.
(1959-1964) Este capítulo intenta ser un aporte preliminar que llame la atención sobre la importancia del tema, con la esperanza de que conduzca a una discusión en la que tomen parte analistas con tipos diversos de experiencia.
Antes de realizar mi propia contribución específica, en la cual puntualizo por qué creo que el psicoanálisis tiene algo que aportar a la clasificación, debo intentar un bosquejo histórico. Este bosquejo será inadecuado y quizás impreciso, pero si omito esta tarea no tendré trasfondo para mi opinión respecto del efecto profundo que los recientes desarrollos psicoanalíticos han tenido sobre nuestra actitud acerca de la clasificación psiquiátrica.
Los desarrollos recientes a los que me refiero son el concepto de falso self, la vinculación de la psicopatología con la deprivación y la comprensión de que la psicosis se origina en una etapa en que el ser humano depende verdaderamente de la provisión ambiental. Elijo estas tres ideas porque me han interesado personalmente.
Bosquejo histórico

En los primeros días del psicoanálisis, a Freud le interesaron tres aspectos de la enfermedad psiquiátrica. Uno era la conducta, la relación del paciente con la realidad. El segundo era la formación sintomática, que Freud caracterizó como una comunicación, concepto éste que formaba parte de su nueva comprensión del inconsciente. El tercero era la etiología, que Freud transformó al introducir la idea del proceso evolutivo. Freud estudió los desarrollos de la vida instintiva y esto lo comprometió con la teoría de la sexualidad infantil, que finalmente condujo a la teoría de la vida instintiva pregenital del infante humano y al concepto de los puntos de fijación. La etiología del trastorno psiquiátrico exigía entonces que el clínico se interesara en la anamnesis. De este modo, los psicoanalistas se convirtieron en los pioneros de la anamnesis psiquiátrica, y fueron ellos quienes reconocieron que su parte más importante deriva del material al que se llega en el curso de la psicoterapia.
Según una clasificación basada en esas áreas de interés que Freud abarcó en los primeros años de su trabajo, los pacientes eran psicóticos o histéricos. Diré al pasar que Freud siempre, interesó en los factores constitucionales.
A comienzos de la segunda década del siglo, Freud empezó a desarrollar su concepción estructural de la personalidad. El yo, el ello y la censura fueron conceptos que condujeron a un estudio más claro del conflicto intrapsíquico, y el equilibrio intrapsíquico se consideró una prueba de defensa exitosa. Se volvieron significativos tanto la calidad como la cantidad de los procesos del yo. Finalmente se formuló el concepto de superyó, considerado al principio un resultado de introyecciones e identificaciones masivas que databan del período de los dos a los cinco años y del momento de mayor despliegue del complejo de Edipo. La historia del desarrollo instintivo pregenital condujo a una elaboración de la idea de la regresión a puntos de fijación. Los puntos de fijación eran puntos de origen de tipos de enfermedad. Indicaban que la angustia (siendo intolerable) había involucrado al individuo en la organización de defensas de grado o tipo patológico, con el resultado de un entorpecimiento del progreso del desarrollo instintivo. La clasificación se relacionó con esos puntos de fijación, así como con los mecanismos de defensa del yo, que iban a ser descriptos exhaustivamente en
términos psicoanalíticos por Anna Freud (1936). En el centro de todo esto están la angustia de castración y el complejo de Edipo. Los trastornos son las psiconeurosis.
Ya Freud había introducido la idea de la dependencia (amor objetal anaclítico) (Freud, 1914) y la cuestión de la debilidad y la fuerza del yo se volvió significativa en la metapsicología psicoanalítica. De este modo se encontró un lenguaje para la descripción de los casos fronterizos y los trastornos del carácter. En todo momento se consideró que los elementos narcisistas del paciente constituían indicaciones de un trastorno del yo que hacía improbable la eficacia del psicoanálisis, a causa del debilitamiento de la capacidad del paciente para el desarrollo de una neurosis de transferencia (Freud, 1937).
Gradualmente y con el curso del tiempo, el estudio de la psicosis empezó a tener más sentido. Ferenczi (1931) realizó un aporte significativo al considerar el análisis frustrado de un paciente con trastorno del carácter no simplemente como una falla de la selección, sino como una deficiencia de la técnica analítica. La idea implícita era que el psicoanálisis podía aprender a adaptar su técnica al trastorno del carácter o al caso fronterizo sin convertirse en manejo y, por cierto, sin perder el rótulo de psicoanálisis. Finalmente, Melanie Klein (1932, 1948) realizó su aporte específico demostrando que en el análisis de niños debían encontrarse trastornos psicóticos, y que éstos podían abordarse con una técnica adecuada, de modo que para ella el fracaso del tratamiento de las manifestaciones psicóticas en la infancia significaba, lo mismo que para Ferenczi, una falla de la técnica y no de la selección.
Entonces empezó a ampliarse el concepto de encuadre del análisis. Ya Aichhorn (1925) había demostrado la necesidad de realizar adaptaciones técnicas especiales cuando el paciente era un caso antisocial. Al principio el trabajo de Aichhorn pudo haber provocado una cierta alarma, porque él actuaba de un modo que constituiría un "mal análisis" en el tratamiento de un caso de histeria o de neurosis obsesiva. Ahora puede verse que Aichhorn fue un pionero y que inició un auténtico movimiento hacia la adaptación de la técnica psicoanalítica para satisfacer las necesidades del psicópata o del niño deprivado con tendencia antisocial.
Todos estos desarrollos tendían a atribuir una importancia creciente a la historia temprana de cada caso. En este punto pareció surgir una dicotomía en los círculos psicoanalíticos. Diría que Melanie Klein representa el intento más vigoroso de estudiar los procesos más tempranos del infante humano en desarrollo con independencia del estudio del cuidado del niño. Ella siempre ha admitido que el cuidado del niño es importante, pero no lo estudió especialmente. Por otra parte, hubo quienes se interesaron en las técnicas de cuidado del niño y el infante. Estos últimos siempre corrieron el riesgo de ser considerados traidores a la causa de los procesos internos. La obra de la señorita Freud y de la señora Burlingham en la Hampstead War Nursery (Burlingham y Freud, 1944) condujo a un desarrollo del estudio de las condiciones externas y de su efecto.
Está claro que esta dicotomía entre quienes casi limitan sus investigaciones al estudio de los procesos internos y quienes se interesan en el cuidado infantil es en realidad una dicotomía temporaria de las discusiones psicoanalíticas que finalmente desaparecerá de modo natural (cf. Hartmann, 1939; James, 1962; Kris, 1950).
Ahora vemos el yo del infante como algo que al principio depende del auxiliar del yo, como algo que obtiene estructura y fuerza de un sistema altamente complejo y sutil de adaptación a las necesidades, siendo esta adaptación proporcionada por la madre o figura materna. Percibimos asimismo el interesante proceso de la absorción en el niño individual de los elementos del cuidado, elementos que pueden denominarse "auxiliares del yo". La relación entre esta absorción del ambiente y los procesos introyectivos con los que ya estamos familiarizados es de sumo interés. A todo esto lo acompaña un estudio de los mecanismos en virtud de los cuales el infante emerge de un estado de fusión con la madre, proceso que exige en esta última una capacidad para odiar, no menos que para amar. En la teoría del desarrollo emocional del niño, el establecimiento gradual del individuo como persona separada pasa a ser una cuestión de importancia esencial, y éstos son los temas de
la investigación actual. La clasificación será inevitablemente afectada por esas formulaciones teóricas.
Como resultado de estos nuevos desarrollos, en las condiciones clínicas vemos el narcisismo bajo una nueva luz. Es como si, al considerar la enfermedad narcisista, el clínico pudiera quedar cautivado por el ambiente absorbido o internalizado y confundirlo (a menos que esté bien preparado) con el individuo real, que de hecho está oculto y es secretamente amado y cuidado por el self dentro del self. Lo que está oculto es el verdadero individuo.
Estos desarrollos conducen a una reconsideración de otros conceptos. El concepto del instinto de muerte parece simplemente desaparecer por innecesario. La agresión se ve más como prueba de vida. En condiciones favorables, se produce la fusión de los impulsos eróticos y de la motilidad, y entonces se vuelve aplicable la expresión "sadismo oral", seguida por todos los desarrollos de este tema. A esto lo acompaña el deseo de la madre de ser comida imaginariamente. La falla de la fusión o su pérdida produce en el individuo un elemento potencial de pura destructividad (es decir, sin sentimiento de culpa), pero incluso esta destructividad sigue siendo una cuerda salvadora, en el sentido de que constituye la base de relaciones objetales que el paciente siente como reales.
La fusión de las dos raíces de los impulsos instintivos (la agresiva y la erótica) es propia de una etapa del desarrollo del infante en la que existe una dependencia muy grande. No hay ninguna posibilidad de que un infante, cuyo ambiente esté insuficientemente adaptado a sus necesidades al principio de su vida, llegue a un estado de fusión de la agresividad (que hace que las relaciones objetales se sientan reales, y a los objetos los hace externos al self) y los deseos eróticos (que aportan capacidad para la satisfacción libidinal).
Además, en la metapsicología psicoanalítica el concepto de regresión ha cambiado de significado. Durante muchos años este término implicaba un retorno a fases anteriores de la vida instintiva, y había regresión a un punto de fijación. Esto es propio de la concepción de los elementos instintivos primitivos del individuo en la cual el cuidado del niño se da por presupuesto. En el estudio del infante real ya no es posible no tomar en cuenta el ambiente, de modo que al hablar de un infante real debemos referirnos a la dependencia y a la naturaleza del ambiente. Por lo tanto, el término regresión tiene ahora una aplicación clínica en la regresión a la dependencia. Se trata de la tendencia al restablecimiento de la dependencia, y en consecuencia el comportamiento del ambiente pasa a ser algo que no puede ignorarse cuando se usa la palabra regresión. Esta palabra sigue conteniendo la idea de regresión al proceso primario. Ahora la tendencia a la regresión es vista como parte de la capacidad del individuo para producir su autocuración. Representa una indicación del paciente al analista acerca de cómo debe comportarse este último, más bien que acerca de cómo debe interpretar al paciente. Con este tema está asociado el hecho clínico de la autocuración por medio de un proceso de regresión que se encuentra con mucha frecuencia fuera del tratamiento psicoanalítico.
La psicosis ya no ha de atribuirse a una reacción a la angustia asociada con él complejo de Edipo, ni a una regresión a un punto de fijación, ni se la vincula específicamente con una posición del proceso del desarrollo instintivo individual. En lugar de ello puede postularse que la tendencia regresiva de un caso psicótico es parte de la comunicación del individuo enfermo, comunicación que el analista puede comprender del mismo modo que entiende como comunicación el síntoma histérico. La regresión representa la esperanza del individuo psicótico de que puedan revivirse ciertos aspectos del ambiente que originariamente fallaron, pero revivirlos de un modo tal que en lugar de fallar en su función de desarrollar y madurar la tendencia heredada, esa vez tengan éxito.
En el curso de la vasta expansión de la teoría que he bosquejado se produjo un desarrollo que le permitió al clínico empezar a relacionar el trastorno del estado de ánimo con el esquema general de la metapsicología psicoanalítica. Las primeras formulaciones habían hecho posible definir la salud, en términos negativos, como ausencia de defensa rígida o como ausencia de fijaciones, y en términos positivos como una cuestión de fuerza del yo. Ahora aparecía algo que por primera vez le permitía a la metapsicología psicoanalítica hablar del valor en la personalidad. Esto sucedió en virtud del desarrollo por Freud de una idea de Abraham en "Duelo y melancolía", y de la elaboración de este tema por Klein. El trastorno afectivo empezó a ocupar su lugar, y se allanó el camino para un enunciado de la relación entre la depresión y la preocupación por el otro. En este punto Melanie Klein realizó su aporte más significativo, enriqueciendo nuestras ideas del superyó, e introduciendo el concepto de elementos superyoicos primitivos derivados de la vida instintiva del infante.
Tales elementos superyoicos se originan antes de la fase del pleno desarrollo del complejo de Edipo, o de las ambivalencias asociadas con las interrelaciones entre tres personalidades "totales".
No es éste el lugar adecuado para insistir en las importantes elaboraciones metapsicológicas que se
desprendieron de este trabajo de Melanie Klein, que relaciona las fuerzas conflictivas que operan dentro del self con la vida instintiva, por una parte, y por la otra las pautas de defensa que se organizan dentro del self con el estado de ánimo. A continuación hay una vasta ampliación de la comprensión de las representaciones de la realidad psíquica interior de un individuo en su vida mental.
La obra de Melanie Klein ha modificado la clasificación psiquiátrica al separar dos tipos de depresión. Un tipo representa el logro de un desarrollo emocional casi sinónimo de la adquisición de la capacidad para ser responsable, o para experimentar sentimiento de culpa, y el otro (con despersonalización y otros rasgos que podrían denominarse "esquizoides"), representa una falla iniciada en una etapa temprana, antes del establecimiento de lo que Melanie Klein llama "la posición depresiva" en el desarrollo emocional.
Este trabajo nos orienta naturalmente hacia la hipomanía como expresión clínica de la defensa maníaca, negación de la depresión que es un hecho, y también hacia la oscilación maníaco-depresiva, que implica una disociación en el paciente entre el control de la agresión no fusionada y de los elementos omnipotentes introyectados, y la posesión por esos elementos.
Sobre la base de este enunciado es posible echar una mirada al amplio tema de la clasificación hoy en día.
La psiconeurosis y la psicosis
Es probable que exista acuerdo general entre los analistas en cuanto a que vale la pena utilizar las dos palabras:
psiconeurosis y psicosis (1). Esta es una clasificación simple de todos los trastornos mentales.
Desde luego, me refiero a los trastornos del desarrollo emocional, y no a enfermedades tales como el defecto mental primario, los estados posencefalíticos, la arteriosclerosis cerebral, la parálisis general, etcétera, etcétera.
Donde hay enfermedad o trastorno del cerebro en sí aparece naturalmente un desorden secundario de la personalidad, pero no hay razones para que en esta comunicación preliminar incluyamos esas complicaciones.
Son los psicoanalistas quienes han presentado y desarrollado la teoría de la génesis psíquica de las
psiconeurosis y las psicosis; tal vez habría que decir que han retenido algunas de las concepciones del trastorno mental prevalecientes antes de las ideas más mecanicistas que llegaron a su punto culminante hace medio siglo y que todavía dominan en general en la psiquiatría no analítica.
Para el analista, el término "psiconeurosis" implica que cuando el paciente era infante y niño llegó a cierta etapa de desarrollo emocional, y que, habiendo alcanzado la primacía genital y la etapa del complejo de Edipo, se organizaron ciertas defensas contra la angustia de castración. Esas defensas constituyen la enfermedad psiconeurótica, y el grado de enfermedad se refleja en el grado de rigidez de la defensa. Esta es desde luego una simplificación grosera, pero los psicoanalistas han descubierto que la angustia de castración es esencial en la enfermedad psiconeurótica, aunque se reconoce que la pauta de dicha enfermedad varía en función de las experiencias pregenitales del individuo. Cuando se encuentra como rasgo importante la angustia de aniquilación, y no la angustia de castración, en general el psicoanalista considera que el diagnóstico no es psiconeurosis sino psicosis. En alguna medida se trata de que la amenaza apunte al objeto parcial o al objeto total.
Los diversos tipos de enfermedad psiconeurótica pueden agruparse del mejor modo en torno a los tipos de defensa, entre los cuales la represión es el central. No voy a enumerarlos. Tal como nosotros lo enseñamos, el psicoanálisis se basa primordialmente en el tratamiento de la psiconeurosis, y tratamos de elegir para presentar ante nuestros alumnos casos adecuados a este tipo de enseñanza, aunque reconocemos que, incluso con la mejor selección posible, algunos de estos pacientes tendrán perturbaciones más profundas (es decir que en la calidad de la angustia o como trastorno del estado de ánimo aparece sobre todo la depresión).
La psicología de la psiconeurosis conduce inmediatamente al estudioso al inconsciente reprimido y ala vida instintiva del individuo. Esta vida instintiva tiene que ser considerada tanto en los términos de las funciones corporales como de la elaboración imaginaria de dichas funciones. (Por "instintivo" entendemos lo que Freud denominaba "sexual", es decir, la gama total de las excitaciones locales y generales que caracterizan la vida animal; en la experiencia de ellas hay un período de preparación, un acto con clímax y una secuela.)
Continuar con este tema nos llevaría a repetir una gran parte de la teoría Freudiana clásica. El empleo del término psiconeurosis implica que la personalidad del individuo está intacta, o que, en términos de desarrollo, fue construida y está siendo mantenida, y que no ha sufrido mengua alguna la capacidad para relacionarse con los objetos. (También implica que el carácter del individuo no está marcadamente distorsionado por el resentimiento o por tendencias psicopáticas más organizadas.)
Prescindiendo por el momento del trastorno del estado de ánimo, me referiré a la psicosis (2) para llegar a los puntos de contraste.
El término "psicosis" implica que, como infante, el individuo no llegó al grado de salud personal que le da sentido al concepto de complejo de Edipo, o bien que la organización de la personalidad tenía debilidades que se revelaron cuando llegó a su límite máximo la tensión del complejo de Edipo. Se verá que entre este segundo tipo de psicosis y la psiconeurosis existe una línea demarcatoria muy tenue. En el extremo del primer tipo de psicosis, la semejanza con la psiconeurosis es muy pequeña, puesto que nunca se ha alcanzado una fase significativa del Edipo y la angustia de castración nunca representó una amenaza importante para una personalidad intacta.
En algunos casos de psicosis clínica lo que vemos representa un colapso de las defensas; quizá se emplacen otras nuevas de un tipo aún más primitivo, pero el cuadro clínico está dominado por el derrumbe de las defensas, en todo caso temporario; esto es lo que comúnmente se entiende por colapso mental: las defensas se han vuelto insatisfactorias y el paciente tiene que ser cuidado mientras se organizan otras nuevas (3). En la organización de las defensas el individuo es afectado por factores ambientales de todo tipo y también las tendencias hereditarias pueden a veces tener alguna importancia específica. Detrás de todo colapso mental hay teóricamente un estado de caos, pero el colapso completo debe de ser muy poco frecuente en la clínica, aunque no imposible; lo indicaría un cambio irreversible desde el crecimiento personal hacia la fragmentación.
Así como el estudio de las psiconeurosis conduce al estudioso al complejo de Edipo y a las situaciones triangulares que culminan en el niño en la edad del deambulador y de nuevo en la adolescencia, el estudio de la psicosis lleva al investigador a las etapas más tempranas de la vida del infante, que suponen la relación infantemadre, puesto que ningún infante puede desarrollarse fuera de esa relación. (Esto involucra la idea de una dependencia anterior al funcionamiento de los mecanismos de proyección e introyección.).
Comentario general

Probablemente la contribución más importante del psicoanálisis a la psiquiatría y a la clasificación psiquiátrica ha sido la destrucción de la antigua idea de las entidades patológicas. En cuanto a esto, el psicoanalista está exactamente en el polo opuesto del tipo de psiquiatra que cree que existe una enfermedad, la esquizofrenia, y otra enfermedad, la psicosis maníaco-depresiva, y así sucesivamente (cf. Menninger y otros, 1963).
El psicoanalista, como ya he dicho, puede ser considerado un especialista en tomar la historia. Es cierto que esta toma de la historia es un proceso con muchos recovecos. La descripción de un caso psicoanalítico consiste en una serie de historias, en una presentación de diferentes versiones, ordenadas en capas que representan etapas sucesivas de revelación. El analista tiene una visión del trastorno mental muy diferente de la del psiquiatra que realiza el examen cuidadoso del paciente en cierto momento de la historia, como por ejemplo cuando ha habido un derrumbe o se ha producido la hospitalización.
Un determinado desorden puede rastrearse en el paciente desde la infancia a través de la adolescencia y la vida adulta temprana y tardía, viendo de qué modo se ha producido la transmutación a lo largo de la línea que vincula un tipo de trastorno con otro. De modo que al analista no le sirve ninguna idea adquirida en su educación psiquiátrica formal en cuanto a la existencia de enfermedades psiquiátricas definidas. De hecho, en el curso de su trabajo, le resulta evidente que el diagnóstico psiquiátrico representa un esfuerzo tremendo por lograr lo imposible; para él, el diagnóstico no sólo va aclarándose a medida que avanza el análisis, sino que también se modifica. En una histérica puede revelarse una esquizofrenia subyacente; un esquizoide puede resultar ser el miembro sano de un grupo familiar enfermo, y un obsesivo quizá sea un depresivo.
Los psicoanalistas experimentados concordarán en que hay una gradación que partiendo de la normalidad no sólo llega a la psiconeurosis sino también hasta la psicosis; la estrecha vinculación entre normalidad y depresión ya ha sido subrayada. Quizá sea cierto que entre la normalidad y la psicosis exista un vínculo más estrecho que entre la normalidad y la psiconeurosis; es decir, en ciertos aspectos. Por ejemplo, el artista tiene capacidad y coraje para tomar contacto con procesos primitivos que el psiconeurótico no alcanza, y que las personas sanas tal vez pasen por alto, para su propio empobrecimiento.
Sugerencias positivas
Puedo ahora abordar las sugerencias positivas que deseo aportar a la discusión de esta etapa preliminar. Quede bien entendido que reconozco el valor inmenso de las clasificaciones psiquiátricas clásicas.
Lo que me interesa es el efecto sobre la clasificación de algunas de las ideas más nuevas (¿o acaso son ideas viejas con nuevos énfasis, o envueltas en un nuevo lenguaje?). Escogeré temas que he estudiado personalmente y que he tratado de dilucidar en diversos artículos. Estas mismas ideas han sido introducidas independientemente en la literatura por otros analistas, pero confundiría la cuestión si tratara de citar o comparar los diversos términos utilizados por estos otros autores con los que he usado yo mismo. Presto atención especial a:
(i) La idea del self verdadero y el self falso.
(ii) La idea de la delincuencia y la psicopatía como derivaciones de la deprivación emocional percibida real.
(iii) La concepción de la psicosis como relacionada con la privación emocional antes de que el individuo pueda percibirla como deprivación.

Continúa en ¨La clasificación, ¿hay una contribución psicoanalítica a la clasificación psiquiátrica? (segunda parte)"