III- ANÁLISIS DE LA FUNCIONALIDAD YOICA EN LOS TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD.
Haciendo una excepción en la línea general de este trabajo, en que no hemos configurado entidades clínicas, vamos a diferenciar tipos clínicos de perturbaciones de personalidad, para darles mayor relieve a las abstracciones patológicas del yo que hemos planteado previamente.
Los trastornos de personalidad descritos serán ejemplificados con casos extraídos del texto «Case Book DSM III», y comentados desde la perspectiva del análisis dimensional.
A. DISFUNCIONALIDAD YOICA EN LOS TRASTORNOS DE PERSONALIDAD NEURÓTICOS
– Disfunción yoica en el trastorno de personalidad dependiente:
Como su nombre lo indica, en este trastorno de personalidad es bajo la dimensión dependencia-independencia que el yo no ha logrado una adecuada resolución en el proceso de integración polar.
El paciente queda fijado en la dependencia, sin poder integrar su opuesto.
La actitud básica del dependiente es captar al otro «pasivamente», o sea, despertando su piedad, y/o estando dispuesto a portarse siempre bien con él para obtener el apoyo externo que necesita. Su existencia entera requiere de una forma subsidiaria de relación.
Lo medular de su interacción con los demás es su excesiva necesidad de aprobación social y nutrición afectiva, por lo cual tienden a vivir en concordancia congraciativa con los otros. En general, son muy poco agresivos. Su autoestima está basada en el concepto que los demás tendrían de él. En su interacción consigo mismo, tiende a auto depreciarse y a sentirse inferior. Le asusta la soledad y por temor a perder al otro niega aquellas emociones que él considera que afectan la estabilidad de la relación, arriesgándola. Son conciliatorios, auto sacrificados y en general evitan los cambios.
En resumen, la disfunción yoica en el trastorno de personalidad dependiente fija al sujeto en una interacción dependiente, de una manera pasiva. Psicopatológicamente llega a ser un dependiente-pasivo.
Ejemplo:
Pablo, un paciente soltero de 34 años, vive con su madre y trabaja como diseñador. Presenta sentimientos de infelicidad por haber roto su pololeo. Su madre desaprobaba sus planes de casamiento, en forma ostensible porque la niña era de otra religión.
El paciente se sintió atrapado y forzado a elegir entre su madre y su amiga, y fácilmente decidió no ir en contra de los deseos de su madre. Él siente mucha rabia consigo mismo y con su madre, y cree que nunca los habría dejado casarse porque siempre lo ha manejado para sí. Su madre lleva los pantalones en la familia y es una mujer fuerte y dominante que le gusta hacer su camino en las cosas. Pablo le teme a su madre y se critica a sí mismo por ser débil, pero también la admira y respeta su criterio. «Quizás Carola no sea la mujer apropiada para mí después de todo». Él siente que su criterio es muy pobre.
El paciente trabaja en un empleo muchos grados menores de lo que correspondería a sus capacidades, talentos y preparación.
En muchas ocasiones ha rechazado promociones porque no quiere la responsabilidad de tener que supervisar otra gente o tener que tomar sus propias decisiones.
Ha trabajado para el mismo jefe por 10 años, llevándose bien con él, y es visto como un cooperador sumiso y discreto. Tiene 2 amigos íntimos desde su infancia. Almuerza con uno de ellos todos los días, y siente que lo pierde si éste se enferma un día y no acude a almorzar con él.
Pablo es el más joven de 4 hijos, y el único hombre. Él fue regaloneado y consentido por su madre y hermanas. Sufrió de considerable ansiedad de separación. Cuando niño no se podía quedar dormido a no ser que su madre estuviera con él en la pieza. No le gustaba ir al colegio, y se hacía el enfermo a menudo.
Los compañeros lo embromaban por su falta de asertividad y a menudo le decían «guagua». Ha vivido en su casa toda la vida excepto un año de universidad que tuvo que volver por una extraña enfermedad, la cual fue sin lugar a dudas, simulada.
Su ajuste heterosexual es normal, excepto la incapacidad de dejar a su madre por otra mujer. («Case Book DSM III», Spitzer R.L. Diagnóstico: Trastorno de personalidad dependiente).
Comentario: El yo de Pablo no tiene autonomía, depende de su madre en las decisiones afectivas, de su jefe en el trabajo, y le aterra perder los lazos de amistad ya establecidos, de los cuales también depende. Su dependencia es pasiva; acepta con resignación lo que los demás le demandan, no busca activamente nuevas situaciones ni personas, aunque las necesite.
– Disfunción yoica en el trastorno de personalidad histriónico:
Al igual que el dependiente, el histriónico no logró integrar la independencia en su interacción con los demás. Pero a diferencia del dependiente, que no busca activamente al otro que necesita, el histriónico aprendió a que sólo logra apoyo y admiración cuando lo conquista. Su estrategia es activa y no pasiva como el dependiente.
En su interacción con los demás sus actitudes están marcadas por el deseo evidente de conquistar el afecto del otro. Son exagerados, muy expresivos y dramáticos. Forman amistades con rapidez y pronto se tornan exigentes y manipulativos. Son seductores, en especial con el sexo opuesto.
En su dependencia tienden a confiar demasiado en los demás, siendo muy impresionables, susceptibles de sugestión e influenciables.
Su interacción consigo mismo es pobre, ya que al depender de otros en su afectividad, no tienen mundo propio y los incomoda y los aburre la soledad. Esto los lleva a desear estar continuamente en compañía de otros, buscando siempre huir de sí mismos. A diferencia del dependiente, el histriónico se percibe a sí mismo como gregario, estimulante, encantador, atractivo y capaz de alegrar cualquier ambiente.
En resumen, la disfunción yoica en el trastorno de personalidad histriónico fija al sujeto en una interacción dependiente, obtenida de una manera activa. Psicopatológicamente es un dependiente-activo.
Ejemplo:
Jeannette, una joven de 30 años, trabaja en un restaurante como empleada. Solicita tratamiento psiquiátrico después de haber roto un pololeo de 8 años de duración. Aunque en un comienzo estaba desganada y con ideas suicidas, se modificó notablemente después de la primera sesión terapéutica, y llegó a estar incluso animada y un poco coqueta con el terapeuta que era hombre.
Durante las siguientes sesiones ella iba atractivamente arreglada y vestida, con detalles seductores en su vestimenta, maquillaje y comportamiento en la sesión. Cruzaba sus piernas de manera insinuante.
Relataba su historia con inflexiones dramáticas y se veía muy preocupada de la impresión que estaba causando en el terapeuta.
Aunque a menudo lloraba durante la entrevista, su pena se sentía como poca profunda y exagerada expresión, con el fin evidente de impresionar al terapeuta.
Muchas veces preguntó si podían cambiarse las horas de entrevistas para que estuvieran más de acuerdo a sus planes; cuando esto no era posible, se ponía furiosa y reclamaba cómo los doctores no tenían consideración con sus pacientes.
La historia de la paciente mostraba que ella era el alma de las fiestas, no tenía problemas para hacer amigos, aunque parecía perderlos muy fácilmente y sentirse sola la mayor parte del tiempo.
La gente que la rodea la ve como egoísta, inmadura y de poco confiar. A menudo llega muy tarde a las citas y reuniones, pide plata que rara vez devuelve, o no cumple con citas impulsivamente, muchas veces porque alguien más atractivo le propuso algo.
Ella es muy competitiva y celosa de las otras mujeres, dice que son cínicas, y es conocida por ser particularmente seductora con los pololos de sus amigas («Case Book DSM III», Spitzer R.L. Diagnóstico: Trastorno de personalidad histriónico).
Comentario: Lo central en Jeannette es su necesidad incesante de atraer hacia sí la atención de los demás. Su estabilidad psíquica depende del éxito logrado en dicho objetivo. Si éste fracasa su frustración es intensa, llegando a pensar en suicidio por la pérdida de su pololo. Sin embargo, no cae en la resignación doliente del dependiente pasivo, sino que echa a andar toda una estrategia activa que le permita lograr nuevamente el afecto de otros que tanto necesita. Intenta conquistar rápidamente a su terapeuta. Su dependencia es activa.
– Disfunción yoica en el trastorno de personalidad narcisista:
El narcisista, al igual que el dependiente y el histriónico, presenta conflictos en el área de las interacciones, o sea, en la dimensión dependencia-independencia. Pero éste, a diferencia de los dos anteriores, no logra integrar la capacidad de ser dependiente. Se plantea no necesitando a los demás y bastándose a sí mismo. Supone al mismo tiempo que quienes lo rodean estarían a su disposición, dados las habilidades y encantos que posee, y desde luego no tendrá que esforzarse para lograr su complacencia y servilismo. O sea, su independencia la vive pasivamente.
En sus interacciones están más centrados en sí mismos que en los demás. Se consideran a sí mismos superiores y especiales. Inclinados a exagerar sus capacidades y poderes, transforman fácilmente los fracasos en éxitos.
Decimos que no dependen de los demás, ya que a diferencia del dependiente y del histriónico, su autoestima no proviene del otro. El narcisista confirma en el otro su convicción de superioridad y autosuficiencia. Sin embargo, en un sentido más genérico depende de los demás, ya que cuando no logra confirmar su sobre valoración, se descompensa. Por eso en su interacción con los demás está preocupado de ser adulado y admirado, especialmente por aquellos a quienes idealiza. Los otros están a su servicio y muchas veces los explotan con toda naturalidad sin considerar sus necesidades ni derechos, ya que el narcisista estima que él no debe nunca nada, él no depende de nadie y se autoabastece solo. En sus relaciones afectivas son aparentemente cercanos mientras se sienten adulados, pero se retiran rápida y fríamente en cuanto desvalorizan al otro. Les es muy difícil comprometerse.
En resumen, en el trastorno de personalidad narcisista la disfunción yoica fija al sujeto en una interacción independiente y de una manera pasiva. Psicopatológicamente es un independiente-pasivo.
Ejemplo:
Marco Antonio, un estudiante de 25 años, soltero, se queja con su terapeuta de dificultades para terminar su Doctorado en Literatura Inglesa y expresa, además, interés en una niña de su Instituto.
Él cree que su tesis será un aporte fundamental a la comprensión de ciertos problemas básicos en literatura, y que se hará famoso, sin embargo, no completa aún un tercio de su tesis.
Su tutor no está muy impresionado con las ideas de su pupilo, con lo cual el paciente se enfurece, luego duda y se avergüenza.
Se queja del tutor por su falta de progreso y considera que merece más ayuda con esta gran idea, y que su tutor debiera buscar con otros investigadores el sentido de sus importantes aportes.
Alardea acerca de su creatividad y se queja de que los demás están celosos de su profundidad. Es muy envidioso con los estudiantes que son más rápidos que él, y los descalifica como superficiales y a veces tontos.
Es muy orgulloso de su brillantez en la participación en clases, y se imagina que algún día será un gran profesor.
Se desilusiona con rapidez de las mujeres, y tiene frecuentes fantasías acerca de nuevas mujeres que él conquista, pero después de tener relaciones sexuales se siente desagradado y las encuentra estúpidas y físicamente repugnantes.
Él tiene muchos «amigos», pero los cambia rápidamente y ninguna relación es muy larga.
La gente que lo rodea está cansada de su continua auto-promoción y falta de consideración hacia los demás («Case Book DSM III», Spitzer R.L.; Diagnóstico: Trastorno de personalidad narcisista).
Comentario: Lo que resalta en la historia de Marco Antonio es la absoluta falta de consideración de los demás en la opinión que él tiene acerca de sí mismo, de su trabajo, de sus capacidades y limitaciones. Considera que su tesis es genial, independiente de la opinión de su tutor, que él es muy creativo y que los demás no lo reconocen por envidia. Además de esta independencia en relación a su autoconcepto, no considera la situación de los demás; no escatima en exigir a su tutor en forma pertinaz y desadecuada, y esta misma falta de delicadeza muestra hacia sus novias y amigos, quienes se quejan de su «falta de consideración». El paciente parece no depender de nadie, sino más bien los demás dependen de él, ya sea por su brillantez, capacidad, aportes y proyectos. Por lo cual no hace esfuerzos para mantener su «status», ni siquiera ha completado un tercio de su tesis, y el hecho de que sea catalogado de «promovido» nos sugiere que no ha logrado un nivel convincente, probablemente porque considera que no necesita superarse para ello.
Enfrenta su mundo pasivamente, tiene ganado de antemano el éxito. Es en esencia un independiente pasivo.
– Disfunción yoica en el trastorno de personalidad antisocial:
El antisocial es independiente al igual que el narcisista, pero este último basa su autonomía y autosuficiencia en la convicción radical de que los demás lo consideran con derecho a tal independencia, dadas su condiciones excepcionales. El antisocial, en cambio, siente que debe luchar por obtener y mantener tal independencia. Debe autoabastecerse y no confiar en nadie sino en sí mismo, y para esto debe ser activamente luchador. Considera que él tiene derecho a un sitio especial, a dominar, a mantener su supremacía, pero esto no lo logra por sus encantos sino por la fuerza. Es activamente independiente.
Como es de esperar, para lograr su independencia, el antisocial, en su interacción con los demás, es muy agresivo. Considera que puede pasar a llevar los derechos de los demás, someterlos y dominarlos por la fuerza. De ahí que sean explotadores, mentirosos, ladrones, peleadores, desafiantes de la autoridad y el derecho. Llegan a veces a la criminalidad, la violación, etc. Son intimidadores y beligerantes. Habitualmente son incapaces de mantener relaciones cercanas, cálidas y comprometidas con su pareja, familia o amigos.
Su interacción consigo mismo es pobre, ya que su independencia no es reemplazada por un mundo interno propio, sino más bien por un activo mantenerse dominando a los demás para no ser ellos los sometidos. Son poco tolerantes con el aburrimiento y la tristeza.
En resumen, la disfunción yoica en el trastorno de personalidad antisocial fija al sujeto en una interacción independiente, de una manera activa. Psicopatológicamente es un independiente-activo.
Ejemplo:
René, un paciente de 22 años es entrevistado por su psiquiatra mientras está detenido en la cárcel esperando el juicio por intento de robo.
Tiene una historia de múltiples arrestos por tráfico de drogas, robo, asalto y peleas.
Fue expulsado del colegio por peleador, holgazán y malas notas. A los 14 años robó un auto, y fue llevado a un centro juvenil. Posteriormente, ha estado varias veces por períodos cortos en varias instituciones, de las cuales habitualmente se escapa. Cada cierto tiempo va a vivir a casa de sus padres, siendo muy violento con ellos, llegando a la agresión física. A raíz de uno de estos incidentes durante el cual amenazó a sus padres con un cuchillo, fue internado en un hospital psiquiátrico, huyendo un día más tarde.
El paciente nunca ha tenido relaciones personales cercanas con sus padres, sus dos hermanos mayores, ni con amigos de ambos sexos.
Es solitario y vago, no ha trabajado por más de 2 meses en ningún trabajo en toda su vida. («Case Book DSM III», Spitzer, R.L.; Diagnóstico: Trastorno de personalidad antisocial).
Comentario: René tampoco integra a los demás a su vida, pero no como el narcisista recién descrito, que supone que los demás lo admiran, por lo cual puede asumir pasivamente su destino, sino al contrario, percibe el mundo como amenazante y se independiza y distancia de él para defenderse y obtener lo que quiere. Nada le llegará gratuitamente. Su independencia es mantenida activamente.
– Disfunción yoica en el trastorno de personalidad compulsivo:
Los cuatro trastornos de personalidad que hemos visto se inclinan a buscar su fuente de seguridad y gratificación en los demás (Dependientes e Histriónicos) o en sí mismos (Narcisista, Antisocial). El compulsivo queda atrapado en una ambivalencia, en la que alterna sus deseos de independencia y su necesidad de dependencia en forma escindida.
Aunque vive ambos polos de esta dimensión, no logra integrarlos. Para el observador, esta ambivalencia no se hace evidente a primera vista, ya que el compulsivo opta por resolver su conflicto asumiendo una actitud sumisa y obediente, reprimiendo sus sentimientos desafiantes. Por esto decimos que su ambivalencia es pasiva.
En su interacción con los demás es poco expresivo, habitualmente gentil y formal. Convencional y serio, preocupado de las normas, de la eficiencia y, además, detallista trivial. Se da poco espacio y tiempo para recrearse, gozar y relacionarse afectivamente con los demás. Sin embargo, tras esta fachada de independencia se pueden apreciar intensas necesidades de dependencia. Con ciertas personas son excesivamente sumisos. Cuando establecen relaciones un poco más íntimas en que se permiten manifestar ciertos sentimientos y emociones, llegando a tolerar en cierto grado ser protegidos, se les despierta una necesidad afectiva imperiosa y voraz hacia ese sujeto. Es habitual que se aten a un otro «dominante», que puede ser una persona, una meta o una institución, pero de quien dependen intensamente para mantenerse estables y motivados.
Su interacción consigo mismo es pobre. Reprimido en su mundo interno, se permite pocos placeres y se autoexige mucho. Se puede decir que mantiene su independencia a través del trabajo, viviendo pendiente de los rendimientos, del cumplimiento de las normas, del ascenso y de un perfeccionismo detallista.
En resumen, la disfunción yoica en el trastorno de personalidad compulsivo, no logra resolver la dimensión dependencia-independencia, quedando fijado en ambos polos sin poder integrarlos, y viviéndolos alternadamente, o en otras palabras, ambivalentemente. Esta ambivalencia es vivida pasivamente en sus conductas. Psicopatológicamente es un ambivalente-pasivo.
Ejemplo:
Enrique, un abogado de 45 años, solicita tratamiento psiquiátrico por insistencia de su esposa.
Ella está hasta la «coronilla» con su matrimonio: ya no puede tolerar su frialdad emocional, sus exigencias rígidas, sus conductas intimidatorias y su desinterés sexual. Trabaja largas horas y se lo lleva viajando por negocios.
El paciente no siente ningún malestar respecto a sí mismo, y acude a la consulta sólo porque su mujer le insistió.
Durante la entrevista Enrique confiesa que tiene problemas en el trabajo. Él es conocido como el miembro más trabajador de una firma de consultores muy activa. Es el más joven en la historia de la firma, y es famoso por ser capaz de manejar muchos casos al mismo tiempo. Últimamente se encuentra cada vez menos capaz de mantener el ritmo. Se siente muy orgulloso cuando resuelve su nuevo caso, y es muy preocupado de la calidad y perfeccionismo con que hicieron su trabajo sus asistentes. A menudo les corrige sus redacciones, desagradado con su estilo y forma de hacer las frases.
La gente que trabaja con él se queja de que la atención que pone en los detalles, y su incapacidad para delegar responsabilidades reducen mucho su eficiencia. Ha despedido 2-3 secretarias por año, o se le han ido. Ninguna tolera trabajar para él mucho tiempo porque refieren que es muy crítico a cualquier detalle hecho por otros.
Cuando un pleito está con problemas, no decide nunca a quién entregárselo primero, haciendo listas con la gente de su staff, pero siendo incapaz de decidir pasárselo a alguien. Termina trabajando 15 horas al día. Él acepta que cada día está más indeciso, y ahora que su trabajo se ha expandido por debajo de su control directo, esta situación se le ha hecho insostenible.
El paciente discute con sus niños, como si fueran muñecos mecánicos, con cierto afecto que no demuestra. Describe a su mujer como una buena compañera, y tiene dificultades para entender por qué ella está descontenta.
Es muy pulcro en su forma de ser y en su vestimenta. Calmado y ponderado en sus interacciones, seco y falto de humor, con una terca determinación de imponer sus puntos de vista.
Enrique es producto de dos padres muy trabajadores, arribistas y ambiciosos.
Creció con un sentimiento de que nunca había trabajado lo suficiente, que tiene que lograr muchas cosas y tiene poco tiempo. Fue un estudiante mateo, torpe e impopular entre sus compañeros en la adolescencia. Siempre ha sido muy competitivo y de altos rendimientos.
Tiene dificultades para tomarse las vacaciones, no sabe qué hacer con tanto tiempo libre. Cuando lo hace, desarrolla un nutrido plan de actividades para cada miembro de la familia, y se pone muy impaciente y furioso si se rehúsan a cumplir con lo que él propone. Le gustan los deportes, pero tiene poco tiempo para hacerlos y rehúsa jugar si no está en su mejor estado físico. Es un competidor feroz en el tenis y muy mal perdedor («Case Book DSM III», Spitzer, R.L.; Diagnóstico: Trastorno de personalidad compulsivo).
Comentario: Enrique siente afecto por sus hijos que no le es posible demostrar. Considera que su mujer es una buena compañera, y se puede deducir que se apoya, valora y, en cierto sentido, depende y protege esta estructura familiar. Sin embargo, su dificultad radica en poder vivir este mundo afectivo del cual se distancia y se toma independiente, refugiándose en su trabajo, en el cual necesita sentir que no depende de nadie y es capaz de todo, aunque por otro lado es absolutamente sumiso a las exigencias de la empresa (el otro dominante).
Decimos que su ambivalencia es pasiva porque opta por someterse a las exigencias de los demás, su empresa, e incluso su esposa que «lo lleva» al psiquiatra.
– Disfunción yoica en el trastorno de personalidad pasivo-agresivo:
Al igual que el compulsivo, el pasivo-agresivo no logró integrar la dimensión dependencia-independencia. Vive las polaridades de esta dimensión en forma escindida, e interactúa con una impredecible ambivalencia. En el compulsivo esta ambivalencia se vive con un aparente carácter de independencia, dando la impresión a los demás, desde su autocontrol, ponderación, distancia y seriedad, de que no necesitara a nadie. El pasivo-agresivo se diferencia del compulsivo en que desarrolla una estrategia activa al vivir su ambivalencia. Es similar al estilo que siguen los niños en su interacción con los demás, a través de explorar el mundo externo vía ensayo y error. Sus acciones y estrategias son espontáneas, cambiantes, pasan de la dominación a la sumisión de improviso. Son evitadores, explotadores, obstinados, etc. Por esto decimos que el pasivo-agresivo es un ambivalente activo.
Su interacción con los demás es errática e impredecible. Necesita de los demás, y a diferencia del compulsivo, esto es evidente a primera vista. Desea intensamente estar con los otros, su pareja, amigos, etc. Le encanta recibir regalos, adulaciones y beneficios. Es habitual que quiera funcionar como líder frente al grupo. Necesita estar trabajando y ligado a algún grupo o institución. Sin embargo, desde otra perspectiva, pareciera estar reñido con los objetos y personas con que interactúa, al mostrarse profundamente hostil hacia ellos.
Si bien desea estar con otros, no acude puntualmente, permanece callado y desinteresado, y al poco rato no soporta la compañía y se margina. Los regalos, las adulaciones y beneficios, los considera rápidamente comprometedores. Si es líder se queja de que no lo apoyan y que él solo debe hacerlo todo. En su trabajo es lento y no cumple bien con lo que se le solicita. Es a través de esta agresividad indirecta que se ubica en el polo independiente.
Su interacción consigo mismo es también alternante. Oscila entre la preocupación por sus conductas inadecuadas –con sentimientos de culpa personal, minusvalía y auto desprecio- y la frustración, sentimientos de rabia, resentimiento, hostilidad y recriminación hacia los demás.
En resumen, la disfunción yoica, en el trastorno de personalidad pasivo-agresivo, fija al sujeto en una interacción de dependencia e independencia, pero sin lograr integrarlas. Esto lo lleva a una ambivalencia que vive en forma activa. Psicopatológicamente es un ambivalente-activo.
Ejemplo:
Piero, un psiquiatra de 35 años llega 15 minutos tarde a una reunión. Se le ha solicitado hace tiempo su renuncia en un Centro de Salud Mental, porque de acuerdo al relato de sus compañeros llegaba siempre tarde al trabajo, las reuniones, olvidaba las citas, se olvidaba de compromisos de trabajo, sus estadísticas las entregaba siempre tarde, se rehusaba a seguir instrucciones y parecía siempre sin motivación alguna.
El paciente se sorprendió y resistió. É1 pensaba que había hecho relativamente bien su labor y refiere que sus compañeros de trabajo son excesivamente obsesivos y exigentes. Sin embargo, él reconoce una larga serie de situaciones conflictivas con la autoridad.
Piero tiene una historia desde niño de severos y prolongados berrinches, episodios de estar taimado, legendarios en su familia. Fue un niño muy mandón y autoritario, siempre exigía que los demás niños jugaran «a su manera», si no, abandonaba el juego. Con los adultos, en especial con su madre, era hosco, insubordinado y oposicionista, muchas veces inmanejable. Fue enviado a un colegio de hombres, con profesores hombres, y gradualmente fue siendo más sumiso y disciplinado. Él continuó, sin embargo, siendo muy terco, haciendo las cosas a su manera, y resistiéndose cuando era dirigido por sus profesores. Era un estudiante brillante, pero muy disparejo, trabajaba con la intensidad que él quería, y «castigaba a los profesores que no le gustaban, no cumpliendo con sus tareas». Era discutidor y se quejaba de que no era tratado con rectitud.
Está casado, se siente infeliz. Se queja de que su mujer no lo entiende. Ella se queja que él es cínico y terco. Él rehúsa hacer ninguna cosa de la casa, y a menudo olvida completar los pequeños encargos que ha aceptado hacer como de su responsabilidad. Los formularios de impuestos no los llenan en meses, las cuentas no las paga.
Piero es variable. Tiene bastante encanto en sus relaciones, pero los amigos a menudo se fastidian por su mala disposición para estar de acuerdo con los deseos del grupo: por ejemplo, si un restaurante no es de su elección se puede taimar toda la noche, u olvidarse llevar la billetera («Case Book DSM III», Spitzer, R.L.; Diagnóstico: Trastorno de personalidad pasivo-agresivo).
Comentario: La pasividad con que vive su ambivalencia el compulsivo, impresionando a los demás por su autocontrol, contrasta con la interacción errática, impredecible y activa del paciente recién descrito. Su dependencia afectiva de los demás es evidente, pero lucha con ella y trata de demostrar activamente que no se somete ni necesita a nadie, como si fuera absolutamente independiente.
– Disfunción yoica en el trastorno de personalidad esquizoide:
Este trastorno de personalidad nace de una incapacidad de integrar la dimensión Acercamiento-evitación.
Es un evitador de las relaciones con los demás, pero que a diferencia de la personalidad evitadora propiamente tal, que mantiene la capacidad y el deseo de relacionarse con los demás, pero evitándolos activamente porque la relación lo angustia, al esquizoide ni le atrae, ni tiene la capacidad de empatizar en la relación. Por esto decimos que su evitación es pasiva.
Lo esencial de su relación con los demás es la incapacidad que muestran para establecer relaciones sociales. No expresan sentimientos de ternura, ni calidez. Tampoco expresan sus sentimientos agresivos. Son incapaces de sentir los sentimientos, necesidad y afectos del otro, ya sean amorosos o agresivos. Prefieren estar solos y tienen muy pocos o ningún amigo. Parecen fríos, distantes y lejanos. Sus intereses están centrados en su relación con las cosas más que con las personas. Se dedican a sus hobbies o a sus trabajos, como también se entregan a su mundo imaginario.
Su relación consigo mismos es también distante, ya que no les seduce la instropección por no recibir en ella la gratificación de experimentar emociones profundas. Son incapaces de captar los matices y diferencias de sus vivencias, tendiendo a aplanar y homogeneizar los variados elementos de su experiencia. Esta incapacidad de sentir, seleccionar y diferenciar se da con mayor intensidad en su relación consigo mismo y con los demás.
En resumen la disfunción yoica, en el trastorno de personalidad esquizoide, fija al sujeto en una relación evitadora, vivida pasivamente. Psicopatológicamente es un evitador-pasivo.
Ejemplo:
Octavio, un ingeniero eléctrico de 36 años, fue arrastrado por su mujer a la consulta para una terapia de pareja. Ella se queja de su falta de motivación para estar con la familia, y compartir actividades con ellos. No muestra interés en los niños, sexualmente es muy apático, y nunca expresa afecto.
En su trabajo es tímido, reticente y vergonzoso, y algunos lo catalogan de frío o aislado.
Su historia personal revela una gran indiferencia hacia las relaciones con los demás, una sola vez tuvo un amigo ocasional y duró muy poco tiempo. El paciente señala que era indiferente a la idea de casarse, pero lo hizo porque así satisfacía los deseos de sus padres.
Su Sra. refiere que hace lo imposible por proponerle o implementar actividades que sean de su interés, pero lo único que logra es su rechazo. Si por último llega a acceder, lo hace gruñendo permanentemente («Case Book DSM III», Spitzer, R.L.; Diagnóstico: Trastorno de personalidad esquizoide).
Comentario: El conflicto central de Octavio es la ausencia de relaciones interpersonales en su vida. Las evita, pero a diferencia del paciente evitador que lo hace por temor e incomodidad, a éste ni siquiera le preocupan, ya que las personas le son indiferentes. En su actitud evitadora no elabora estrategias que lo alejen de los demás, ya que aun estando con ellos está distante. Vive pasivamente la evitación.
– Disfunción yoica en el trastorno de personalidad evitador:
Es un evitador al igual que el esquizoide, pero que tiene la capacidad y el deseo de relacionarse con los demás. Evita hacerlo por la angustia que esta situación le produce, por lo cual está activamente dispuesto a eludirla.
En su relación con los demás, y a diferencia del esquizoide, es hipersensitivo a los estímulos sociales, a los sentimientos y afectos del otro, en especial a los que encierran matices de desprecio y rechazo. Esta hipersensitividad lo hace tener una actitud expectante y ansiosa frente a los demás, y si no recibe incondicionales garantías de valoración, acogida y aprobación, los evita y se retira. A diferencia del esquizoide, este retiro no le es indiferente, sino que lo hace sentirse solo. Es visto por los demás como tímido y aprensivo. A primera vista pudiera confundirse con el esquizoide, pero su actitud atenta hacia el medio, su expresión tensa y temerosa descartan en él la indiferencia y lejanía del esquizoide. Se confirma la diferencia cuando se logra establecer una relación más personalizada con el evitador, a través de brindarle confianza y aceptación. Situación en la que se aprecia su extrema sensibilidad y deseo de relacionarse afectivamente con el otro.
Su relación consigo mismo sigue el mismo modelo de evitación. Elude conocerse y estar cerca de sí mismo, porque su autoestima es muy precaria. Se auto deprecian, se consideran poca cosa, incapaces y acomplejados. Es habitual que busquen refugio en su relación con las cosas.
En resumen la disfunción yoica del trastorno de personalidad evitadora fija al sujeto en una relación evitadora, la cual tiene que manejar activamente: Psicopatológicamente es un evitador-activo.
Ejemplo:
Juan, un hombre de 27 años, soltero, bibliotecario, consulta porque siente importante ansiedad desde hace unas semanas. Relaciona su inicio, a la asignación de un grupo de nuevos empleados a su sección. Teme ser despedido, aunque su trabajo es muy calificado. Un círculo de amigos se ha formado recientemente en su sección, y aunque él desearía mucho ser aceptado en este grupo, duda mucho en acercarse a ellos, a no ser que se lo soliciten explícitamente. Más aún, él dice «yo sé que no tengo nada que ofrecerles a ellos», y piensa que sería rechazado de todas maneras.
El paciente dice de sí haber sido siempre vergonzoso, temeroso, y un niño callado. Aunque tiene dos amigos que ve ocasionalmente, él es definido por sus compañeros de trabajo como solitario, «Juanito es un simpático joven que habitualmente hace su trabajo eficientemente, pero por sí solo». Ellos notan que siempre come solo en la cafetería y que no se junta con nadie en los ratos libres, en que todos se pasean y conversan («Case Book DSM III», Spitzer, R.L.; Diagnóstico: Trastorno de personalidad evitador).
Comentario: La dificultad central de Juan es la incapacidad para relacionarse con los demás, no porque le sean indiferentes, «desearía mucho ser aceptado en este grupo», sino porque teme lo rechacen. Este temor y vergüenza lo lleva a buscar la soledad y evitar a los demás activamente, o sea planificando los desencuentros, ya que los vive con inseguridad e incomodidad. Su evitación es activa.
– Disfunción yoica en el trastorno de personalidad orgánico:
Desde el punto de vista de la psicopatología del yo, lo que define al trastorno de personalidad orgánico es su imantación, perseverancia e incapacidad de desligarse y discontinuar una relación. Esta tendencia la llamaremos adhesividad, y es el polo opuesto de la evitación en la dimensión yoica de las relaciones.
El orgánico se siente atraído a relacionarse con el otro, no por una búsqueda de dependencia, sino por una especie de atracción e imantación que ejerce el otro sobre él. Le resulta gratificante mantener esa relación, ya sea amorosa, tierna, erótica o agresiva, dañina y destructiva, presentando una especial dificultad para discontinuarla. Se dice que se quedan pegados, son adhesivos y ligosos. Tal acercamiento excesivo resulta agotador para el otro.
En su relación consigo mismo se da esta misma tendencia. Se pueden mantener solos largos ratos y ensimismarse en sus fantasías, pensamientos e imaginaciones, dando la impresión de que les es difícil desconectarse y pasar a relacionarse con otra cosa. Si un nuevo estímulo acapara su atención, ya sea interno o externo, vuelven a ser cogidos por éste, viviendo el mismo proceso.
Por esta tendencia a la «perseveración» afectiva y cognitiva, se quedan como pegados en un estado emocional, un afecto o un impulso. Es habitual la labilidad emocional, las explosiones agresivas y/o sexuales.
En resumen, en el trastorno de personalidad orgánica el yo en su disfunción tiende a mantener un acercamiento excesivo en su relación con los demás, habitualmente de manera pasiva, pero también lo puede hacer activamente. Psicopatológicamente es un adhesivo-activo o pasivo.
B. DISFUNCIÓN YOICA EN LOS TRASTORNOS FRONTERIZOS DE PERSONALIDAD:
El esquizotípico, el paranoico, el límite (borderline) y el orgánico fronterizo, corresponden a los trastornos fronterizos de personalidad. Fronterizo es un término cuyo sentido alude a una condición que transcurre en los límites de la configuración neurótica y psicótica. Para nosotros los trastornos fronterizos tienen un compromiso psicopatológico del Yo, que afecta las mismas áreas que los trastornos de personalidad ya descritos, pero con una intensidad y gravedad mucho mayor. Esta disfunción mucho más grave en el área de las relaciones e interacciones con los demás, es consecuencia de una alteración severa en lo que hemos denominado el área del vínculo, que se traduce en una defectiva integración de la dimensión realidad-irrealidad, perdiendo el sentido de realidad. Por esto decimos que frente a los demás trastornos de personalidad, lo que define al trastorno fronterizo, es su compromiso yoico en la dimensión realidad-irrealidad. Este compromiso no tiene las características arrasadoras de la vivencia de realidad propia del psicótico franco. En éste la realidad se vive a través de delirios, alucinaciones y ocurrencias, trastornos psicopatológicos del pensamiento y de la sensopercepción. Si bien el fronterizo puede atravesar por micropsicosis que comprometan dichas áreas del vivenciar, su estado más habitual en la realidad es reflejo de un compromiso psicopatológico yoico que se traduce en una interacción consigo mismo plagada de irreales sentimientos de soledad, minusvalía, autodesprecio, culpa, castigo, sobrevaloración, megalomanía, idealización, etc., y en una interacción con los demás irrealmente exigente, persecutoria, agresiva, idealizadora, descalificadora, etc., pero sin llegar al delirio. O sea, la irrealidad del funcionamiento yoico si bien incluye altecaciones de los elementos del vivenciar, apunta a un compromiso más básico, estructural, sostenido y permanente del Yo, que lleva al sujeto a una interacción y relación con los demás y consigo mismo que si bien no necesariamente delirante, es groseramente distorsionada, errática e impredecible, y en cierto modo cercana a lo paranoídeo, heboide, bizarro e infantil.
Sin embargo, su severo compromiso del sentido de realidad del yo, en algunas ocasiones puede llevarlo a una alteración del pensamiento que se expresa en un trastorno del juicio de realidad. Son las denominadas micropsicosis del fronterizo.
Diferenciar el compromiso de la dimensión realidad-irrealidad del fronterizo respecto del psicótico o de cualquier trastorno de personalidad anteriormente descrito, es a veces una tarea difícil. En el capítulo acerca del diagnóstico Psicopatológico, Sindromático y Nosológico, hemos intentado delimitar con mayor precisión estos tres grupos.
– Disfunción yoica en el trastorno de personalidad límite (Borderline):
La personalidad límite se caracteriza por una grave dependencia. Esta dependencia puede ser vivida activa, pasiva y/o ambivalentemente. Lo que lo diferencia del dependiente, histriónico, compulsivo o pasivo-agresivo es el compromiso de la dimensión realidad-irrealidad.
La irrealidad con que interactúan se hace evidente por el carácter exagerado, desproporcionado y fuera de lugar de sus conductas y sentimientos.
Un límite dependiente-pasivo que evidentemente tiene aproximación con el tipo dependiente de perturbación de personalidad, además vive un sentimiento de minusvalía desproporcionado, con una idealización de la persona de quien depende, habitualmente una sola, tan exagerada que puede adjudicarle capacidades omnímodas. Vive sintiendo la amenaza de la pérdida, lo que genera recelos, actitudes infantiles y un temor-pánico cuando la amenaza se hace factible.
El límite dependiente-activo, que se aproxima al tipo histriónico de perturbación de personalidad, busca con desmesura llamar la atención de los demás, en relaciones extremadamente superficiales, poco personalizadas y cambiantes. Frente a la amenaza de la indiferencia, que vive casi autorreferentemente, se disocia, cae en estados de euforia en que pierde el sentido de las proporciones. Su autopercepción de seducción y atractivo sin límites es de rango omnipotente y a menudo pueril.
El límite que niega su dependencia y cae en la ambivalencia-pasiva se asemeja al compulsivo, pero su auto-exigencia, escrupulosidad, su culpa, sus autorreproches y autocastigos que llegan al daño físico, lo ubican en la patología fronteriza. Su entrega compulsiva al trabajo o a alguna tarea que se propone asume caracteres dramáticos, rechazando hostilmente cualquier interferencia, y sin lograr reducir los nudos de ansiedad como el compulsivo. Estos intentos grotescos de independencia contrastan con vivencias de sometimiento con personas, grupos o instituciones, frente a los cuales parecen niños atemorizados dispuestos a satisfacer cualquier demanda.
El límite ambivalente-activo, que ofrece cercanía con el tipo pasivo-agresivo de perturbación de personalidad, niega activamente su dependencia, mediante una actitud agresiva, que aunque indirecta, por su intensidad se hace francamente manifiesta. Su agresividad no logra manejarla como el pasivo-agresivo y se hace muy impulsiva. También vive relaciones de sometimiento, pero éstas están plagadas de rechazo, odio y agresión, que deterioran la relación en extremo.
Como decíamos, la psicopatología del límite proviene de un severo compromiso del vínculo y una fijación patológica en la dependencia en el área de las interacciones. Esta dependencia patológica puede ser vivida en perfiles más o menos definidos, histriónicos, dependientes, compulsivos o pasivos-agresivos, como ya lo hemos descrito anteriormente. Sin embargo a menudo el límite tiene un compromiso en varias de estas áreas, sin que necesariamente se destaque una sobre las otras. Pero todas giran en torno a la conflictiva de la dependencia.
En resumen, el trastorno de la personalidad límite se centró en el compromiso del área vincular traduciéndose en una grave falta de integración de la dimensión realidad-irrealidad. En el área de las interacciones quedó fijo en la dependencia, la que vive en cualquiera de sus modalidades activa, pasiva y/o ambivalente.
Psicopatológicamente, en lo fundamental, es un dependiente-irreal.
Ejemplo:
Lilian, una mujer cesante de 26 años, es referida en ínter consulta al servicio de psiquiatría por su terapeuta. Presenta una intensa preocupación suicida, y la necesidad urgente de automutilarse cortándose con una hoja de afeitar.
La paciente era aparentemente normal hasta el último año de colegio, en que comenzó a preocuparse de temas religiosos y filosóficos en exceso. Evitaba a sus amigas, y vivía preocupada acerca de quién era ella. Académicamente rendía, pero durante su primer año de Universidad declinó. Comenzó a usar una variedad de drogas, abandonó su religión habitual y buscó grupos religiosos esotéricos identificándose exageradamente con ellos. A ratos sentía intensas y masivas oleadas de angustia, y consideró que se desvanecerían de inmediato si se hacía cortes en sus brazos con una hoja de afeitar.
Tres años atrás Lilian inició una psicoterapia. Con mucha rapidez idealizó a su terapeuta, como alguien muy simpático y de gran intuición. Más tarde se fue poniendo hostil y exigente con él, solicitando más y más sesiones, a veces 2 sesiones al día. Su vida la centró en tomo al terapeuta, excluyendo a todos los demás.
Aunque su hostilidad al terapeuta era obvia, ella no la veía ni la controlaba. Sus dificultades con el terapeuta culminaron en varios episodios de intentos suicidas y de auto-mutilación, motivo por el cual fue hecha la ínter consulta («Case Book DSM III», Spitzer, R.L.; Diagnóstico: Trastorno de personalidad límite).
Comentario: Lilian oscila entre la independencia extrema en que «evita a las amigas y vive preocupada en torno a sí misma», y la dependencia sin límites. Esta dependencia surge cuando logra establecer un vínculo cercano, como el vivido con su terapeuta. Cada uno de estos polos es vivido con tal intensidad que pierde el sentido de realidad, llegando a tener graves conductas de aislamiento y autodestrucción.
– Disfunción yoica en el trastorno de personalidad paranoico
La patología del paranoico se desarrolla en torno a la independencia. Esta independencia puede ser vivida activa, pasiva y/o ambivalentemente. Lo que lo diferencia del narcisista, antisocial, compulsivo o pasivo-agresivo, como formas de trastorno de personalidad es, una vez más, el compromiso de la dimensión realidad-irrealidad.
Como en todos los trastornos fronterizos, el compromiso yoico en esta dimensión realidad-irrealidad se hace evidente no sólo por alteraciones perceptivas, las cuales además pueden estar presentes en las micropsicosis, sino por una interacción con los demás y consigo mismo, francamente distorsionadas.
El paranoico independiente-pasivo, próximo al narcista como forma de alteración de la personalidad, tiene una sobre valoración de sí mismo notablemente más exagerada que aquél, llegando a estar cercano a la megalomanía psicótica. Su hipersensibilidad al rechazo lo lleva a constantes actitudes autorreferentes, suspicaces y a una postura desafiante y agresiva hacia los demás. El elemento pasivo se traduce en una no necesidad de confirmar con conductas su sobre valoración.
El paranoico independiente-activo, próximo al antisocial como forma de alteración de la personalidad, considera desde su megalomanía casi psicótica que él tiene derecho natural a cualquier cosa, que todo el mundo está contra él, y por lo tanto despliega una conducta agresiva muy peligrosa e impredecible. Siempre a la defensiva y dispuesto a atacar, con una distorsión grave de la realidad, desconfiado, autorreferente, suspicaz y sobre todo hostil. El elemento activo incide en su necesidad de confirmar y revelar en conductas una y otra vez su poder por sobre los otros.
El paranoico ambivalente-pasivo, cercano al compulsivo como tipo de alteración de la personalidad, vive en torno a exigencias de tipo moralista religioso, legal, etc., con un fanatismo que va más allá de la rigidez del compulsivo y toca de cerca una grandiosidad paranoica del poseedor de la verdad. Esta veta autoexigente la lleva a tal extremo que es habitual que sea acomplejado, tímido; que se considere despreciable y rechazado como tal, con lo cual vive en un clima de suspicacias y autorreferencias. Pueden establecer vínculos de dependencia con grupos, instituciones o corrientes ideológicas. Estos los viven con la rigidez y fanatismo señalado, con elevada auto y heteroexigencias. Cuando dependen de alguna persona son muy desconfiados, celosos, hostiles con ésta, pudiendo llegar a sistematizar celotipias.
El paranoico ambivalente-activo, próximo al pasivo-agresivo como tipo de personalidad alterada, es similar al recién descrito, pero bajo la impronta especial que le da su agresividad a flor de piel. Esta agresividad es más oposicionista y violenta que el pasivo-agresivo. Además tal agresividad es imprevista, compulsiva y muy en relación a sentimientos autorreferentes, a envidias y celos. Siempre están irritables e insatisfechos en grado extremo.
Al igual que el límite, en el paranoico los trastornos psicopatológicos del yo provienen de un severo compromiso del área vincular, y una fijación patológica de la independencia en el área de las interacciones. Esta independencia patológica puede ser vivida en perfiles más o menos definidos, narcisistas, antisociales, compulsivos o pasivo-agresivos como los recién descritos. Sin embargo a menudo el paranoico tiene un compromiso de varias de estas áreas, sin que necesariamente sobresalga una. Todas, eso sí, en torno a la conflictiva de la independencia.
En resumen, el trastorno de personalidad paranoico quedó comprometido a nivel del vínculo, traduciéndose esto en una grave falta de integración de la dimensión realidad-irrealidad. Además, quedó fijado en la independencia en el área de la interacción, independencia que vive en cualquiera de sus modalidades, activa, pasiva y/o ambivalente.
Psicopatológicamente, en lo fundamental, es un independiente-irreal.
Ejemplo:
Reinaldo, un trabajador de la Construcción, de 40 años, cree que sus compañeros de trabajo no lo quieren, teme que alguien le haga mal los andamios para que se caiga y se dañe.
Dice comprobar esta actitud de los demás ya que el otro día en el almuerzo, por una discusión en que se le criticaba, tenía la impresión que uno de ellos hablaba solapadamente y lo «pelaba».
El comenzó a notar que este «enemigo» se reía con otro. A menudo se preocupaba de confirmar si él era el blanco de esas burlas.
Quiso enfrentarlos, pero decidió que quizás todas estas ideas eran producto de su imaginación, y pensó que se metería en más problemas si actuaba.
En la entrevista el paciente ofrece muy poca información espontánea, se sienta tenso en la silla, los ojos bien abiertos, está atento a lo que pasa en la sala.
El lee entre líneas las preguntas del psiquiatra, se siente criticado, e imagina que él estará del lado de sus compañeros de trabajo. Aclara enfáticamente que él no habría consultado si no fuera para solicitar algo para dormir.
Fue siempre solo cuando niño y sintió que los demás formaban pandillas y lo despreciaban. De bajo rendimiento en el colegio, con frecuencia insultaba a los profesores.
Ha sido un buen trabajador, pero siente que nunca ha tenido suerte ni logrado nada. Cree que ha sido discriminado porque es católico, pero no puede señalar evidencias sobre esto.
Tiene relaciones pobres con sus jefes y compañeros, no ríe nunca ni juguetea. Ha cambiado de trabajo muchas veces porque siente que ha sido mal tratado.
El paciente es distante y exigente con su familia. Sus hijos lo llaman «Señor», y refieren que es bueno «ser vistos pero no escuchados» cuando su padre anda rodando por la casa.
En la casa nunca puede estar confortablemente tranquilo y siempre está ocupado en una u otra cosa. Prefiere no recibir visitas en su casa, y se pone muy inquieto cuando su mujer sale a visitar otra gente («Case Book DSM III», Spitzer, R.L.; Diagnóstico: Trastorno de personalidad paranoico).
Comentario: Reinaldo enfrenta las personas y el mundo que lo rodean con severa desconfianza, no espera de los demás sino rechazo y persecución. En estas condiciones es incapaz de depender de alguien. Esta independencia en la que vive el paciente, adquiere caracteres dramáticos, ya que su condición es enjuiciada como tan especial que despertaría el rechazo, la envidia, la preocupación y la maquinación en su contra por parte de los demás. Pierde el sentido de realidad.
Es un independiente con compromiso en el sentido de realidad.
– Disfunción yoica en el trastorno de personalidad esquizotípico
La evitación de las relaciones interpersonales y de desconexión de sí mismo, es tan grave que el esquizotípico puede acercarse al autismo del esquizofrénico, con su falta de propositividad vital y su desgano. Sin embargo, al igual que los restantes trastornos fronterizos, pueden presentar micropsicosis de productividad autolimitada, que surgen en la búsqueda anamnéstica retrospectiva, pero que raramente llegan en su momento evolutivo a constituirse como brote productivo con el defecto consecuente. Inducen a una inserción social degradada pero no con el rango modal de aquél. Por otra parte, la personalidad esquizotípica se aproxima al esquizoide como alteración de personalidad, pero se separa de él en el compromiso grave de la dimensión realidad-irrealidad del yo, traducido en un serio desajuste conductual a través del desgano, de la falta de propositividad vital y el autismo.
Como decíamos, el esquizotípico se aísla de tal manera que lleva una vida cercana al autismo esquizofrénico propiamente tal. No le interesan las relaciones con los demás, son lejanos y fríos, y prefieren pasar gran parte del día solos. Esta actitud se potencia con el desgano que lo caracteriza. No se entusiasma ni le llama la atención iniciar o cultivar actividades o relaciones. Por último la gravedad de su pasividad se aprecia en la falta de propositividad vital del esquizotípico. Todo esto es vivido sin conciencia de su déficit, lo que confirma una vez más la situación de irrealidad en que lo ubica su trastorno yoico.
En resumen, el trastorno de personalidad esquizotípico quedó comprometido a nivel de vínculo, traduciéndose esto en una grave falta de integración de la dimensión realidad-irrealidad. Además quedó fijo, en el área de las relaciones, en la evitación. Psicopatológicamente, en lo fundamental, es un evitador-irreal.
Ejemplo:
Adelaida, una paciente soltera de 32 años, cesante, que se queja de sentirse como flotando en el espacio.
Su sentimiento de desarraigo ha sido cada vez más intenso y desagradable.
Por muchas horas, cada día ella siente como si estuviera mirándose a sí misma moverse a través de la vida. A veces siente que el mundo alrededor de ella parece irreal.
Se siente en especial extraña cuando se mira al espejo. Desde hace muchos años dice tener la capacidad de leer en la mente de las personas por «una especie de clarividencia que yo no entiendo». De acuerdo a su relato, mucha gente en su familia también tendría esta habilidad. Ella está preocupada por el pensamiento de que tendría una misión especial en la vida, pero no está segura de cuál es ésta. La paciente no es particularmente religiosa. A menudo siente que la gente pone especial atención en su persona, y a veces piensa que algunos cruzan la calle para eludirla.
Vive sola y aislada, y gasta mucho tiempo cada día en fantasías o mirando óperas en la televisión.
Habla de una manera vaga, abstracta y afectada, a menudo perdiendo el punto de conversación, pero nunca se disgrega. Se ve tímida, suspicaz y temerosa a ser criticada.
No presenta delirio ni alucinaciones. Nunca ha sido tratada. Tiene trabajos ocasionales, que los abandona por falta de interés (Case Book DSM III, Spitzer, RL.; Diagnóstico: Trastorno de personalidad esquizotípico).
Comentario: Adelaida vive preocupada y sumida en un mundo interno plagado de curiosos fenómenos, careciendo de interés y motivación a vincularse con los demás, a quienes evita. Vive sola y aislada. En esta retirada sus fantasías internas cobran tal relieve que pierde el sentido de realidad.
– Disfunción yoica en el trastorno de personalidad orgánico (fronterizo)
La perseveración afectiva, en un estado emocional o en un sentimiento, alcanza niveles extremos, llegando a crepuscularizarse y a perder el control por completo. La adhesividad al deseo y la pulsión, les impide poder aplazar su satisfacción, actuando impulsivamente. Por quedarse pegados en los detalles son incapaces de ver el conjunto, lo cual los hace ser sumamente irreflexivos, y con un manejo caótico de su realidad.
Todo lo anterior se traduce en relaciones gravemente conflictivas con los demás y consigo mismo. Su vínculo con la realidad severamente comprometido, en este caso por una definida deficiencia orgánica, se traduce en incapacidad de integrar la dimensión realidad-irrealidad. Su misma condición orgánica lo limita a una relación adhesiva. Psicopatológicamente en lo fundamental es un adhesivo-irreal.
Como manera de objetivar lo anteriormente dicho, y al mismo tiempo mencionar de paso las áreas de exploración de las dimensiones aludidas, creemos útil el esquema que desarrollamos en la página siguiente.
Este esquema permite visualizar que es el criterio del grado de compromiso del principio de realidad, como parte de la funcionalidad yoica, el que permite discriminar los dos grandes grupos básicos de trastornos de personalidad. Los trastornos menos graves y mucho más frecuentes que llamamos neuróticos, de los trastornos graves o fronterizos. Esta dimensión realidad-irrealidad debe ser explorada en el área del vínculo.
La dimensión dependencia-independencia se configura en el área de las interacciones, y será ahí donde el clínico deberá explorarla. El área de las relaciones configurará la modalidad de integración de la dimensión acercamiento-evitación, y en esta área es donde se debe explorar si se desea precisar el carácter de tal dimensión. Son estas dos áreas conjugadas con la dimensión actividad-pasividad las que tipifican los trastornos de personalidad en general, sean éstos fronterizos o menos graves.
Al terminar el capítulo, quisiéramos insistir en los límites de esta aproximación. Cuando deseamos entender la funcionalidad yoica, habitualmente lo hacemos motivados por el deseo de inducir cambios en ella. Nos resultan especialmente atractivos aquellos métodos que, además de ofrecernos un orden diagnóstico, nos ayuden a implementar una técnica psicoterapéutica. Con el método fenomenológico este proceso se cumple en buena forma frente al paciente gravemente sintomático, ya que el diagnóstico descriptivo implicará una conducta terapéutica psicofarmacológica. El diagnóstico descriptivo de la funcionalidad yoica desde el método fenomenológico no nos ilumina sobre una conducta psicoterapéutica, sólo nos ayuda a orientarnos, a ordenamos frente al paciente. De ahí que consideramos que este análisis de la funcionalidad yoica que proponemos sólo intenta ayudar al médico en formación psiquiátrica y al estudiante de psicología dándole una primera visión de conjunto coherente, al poder ordenar, reducir, esquematizar e integrar un área del vivenciar que en la formación psicopatológica se soslaya.
Para abordar el yo desde una actitud no sólo diagnóstica sino además psicoterapéutica definida, creemos que es inevitable abandonar la visión fenomenológica y usar los métodos interpretativos. Esta debería ser una segunda etapa en la formación del psiquiatra, que considere el conocimiento de las hipótesis interpretativas de la funcionalidad yoica y de los instrumentos de trabajo que se derivan de dichas hipótesis, o sea la técnica psicoterapéutica que implican. Llámese ésta psicoanalítica, conductista, cognitiva, existencialista o sistémica.
Unas palabras finales sobre lo que nosotros consideramos es esencial en la elección de modelos psicoterapéuticos que aspiren a modificar las dicotomizaciones de la funcionalidad yoica.
Creemos que no es posible intervenir en una estructura dinámica cuya organización se funda en interacciones dialécticas, a través de un modelo causalista. Para poder entrar en esta dinámica y así promover el cambio, debemos acceder a través de un modelo necesariamente hipotético, interpretativo, que se introduzca en este proceso cuya lógica no es la tradicional, a través de una instancia irracional pero cargada de penetrancia; esta es la interpretación y el símbolo.
La calidad de una construcción simbólica, dicho de otra manera, de la hipótesis interpretativa sobre un transcurrir, o siguiendo a Paul R. Mc. Hugh (1985) la calidad de una «Historia Vital», va a depender de la capacidad que tenga este constructo de ser internalizado, asumido e incorporado, por parte del paciente. Para esto es necesario que inicialmente considere los hechos que el sujeto vive, aprecie su realidad (fenomenología descriptiva), para en un segundo momento echarse a volar creativamente. Constructo histórico, simbólico e interpretativo, cuya verdad no se evalúa por los criterios científicos habituales. Como señala Lacan: «No hay ciencia del hombre, cosa que debe entenderse en el mismo tono que no hay pequeñas economías. No hay ciencia del hombre, porque el hombre de la ciencia no existe, sino únicamente su sujeto. Es bien conocida mi repugnancia de siempre por la apelación de ciencias humanas, que me parece ser el llamado mismo de la servidumbre».
Sin embargo una interpretación por muy creativa que sea si no se funda en la consideración de hechos obtenidos de la realidad, no es más que fantasía estéril, y no provoca cambios en la organización yoica.
Acá se suscribe nuestro trabajo descriptivo dimensional. Sólo en el primer peldaño, el más elemental, no ofrece una resolución terapéutica, pero echa las bases para facilitar la construcción de «Historias Vitales»; símbolos e hipótesis con repercusión efectiva en el yo del sujeto.
Facilita así al profesional de la salud mental, una formación ordenada, donde la descripción es una primera etapa, prerrequisito para acceder al nivel interpretativo. En este segundo momento será libre de adscribirse a las «historias» que más le convenzan. Podrá considerar que la historia en la que el triángulo padre-madre-hijo, mediatizado por impulsos sexuales y agresivos que son manejados por instancias denominadas yo-ello y super yo, en áreas denominadas inconscientes preconsciente y consciente, es la que mejor acceso le da a la organización dinámica del sujeto. Para otro será la «historia» en la cual los momentos gratificantes o castigadores fueron cruciales en la constitución de la dinámica estructural y organizativa del yo. Los terapeutas sistémicos construirán la «historia» del paciente en referencia a la interacción de múltiples variables que contribuyen a mantener una homeostasis.
Reiteramos, para hacer psicoterapia con la aspiración de modificar aspectos estructurales y organizativos del yo, es imprescindible moverse en este plan interpretativo, y hacer historia. La mejor «historia» es aquella que logra penetrar en la dinámica del sujeto, y reestructurar ciclos viciosos, estereotipados y autodestructivos. Esta penetrancia se logra cuando el modelo propuesto considera los elementos de la realidad en que se mueve y se ha movido el sujeto, y desde ahí los interpreta creativamente.
El adiestramiento en esta segunda etapa es fundamental en la formación de un profesional de la salud mental, tema del cual se ocupa la mayor parte de la literatura psiquiátrica, y que escapa a los objetivos de este texto, limitado sólo a los aspectos semiológicos del enfermar psiquiátrico.
Volver al índice de ¨Psicopatología y Semiología Psiquiátrica¨