2.1. PSICOPATOLOGIA DE LA CONCIENCIA
Desde un punto de vista fenomenológico, los trastornos de la conciencia los dividiremos en dos grupos:
1. Trastornos cuantitativos de conciencia, y
2. Trastornos cualitativos de conciencia.
En los trastornos cuantitativos, la función de alerta está básicamente afectada. En los trastornos cualitativos es la función de interioridad la mayormente alterada en el estado delirioso, y la función de reflexibilidad comprometida es lo esencial en el estado crepuscular.
A. TRASTORNOS CUANTITATIVOS DE CONCIENCIA.
* Obnubilación: Término genérico que designa un compromiso de la función de alerta de la conciencia, bajo el cual se agrupan los cuatro trastornos cuantitativos, desde el más leve al más grave; embotamiento, somnolencia, sopor y coma. El vocablo obnubilación procede de nube, por lo tanto, decir que la conciencia está obnubilada equivale a decir que está nublada. Es un empañamiento de la lucidez de la conciencia en relación al alerta, la cual puede estar comprometida en diversos grados o «cantidades»; por esto hablamos de trastornos cuantitativos. Podemos analogarlo a los cambios normales que se aprecian en un sujeto que pasa del estado de vigilia al estado hipnagógico, al sueño ligero y a la ensoñación, y, finalmente, al sueño prófundo.
a) Embotamiento: la consecuencia inmediata del embotamiento de la conciencia es la disminución o retardo en el ritmo de las elaboraciones psíquicas, retardo que será más marcado cuanto mayor sea el compromiso. La atención, muy fatigable, cuesta mantenerla debido a la superficialidad e inestabilidad. La captación de los estímulos se hace trabajosa, pues entorpece la percepción, la cual es lenta, imperfecta, imprecisa y carente de nitidez. El paciente entiende órdenes sencillas y es capaz de obedecerlas, si bien con lentitud. En muchas ocasiones, el paciente se muestra parcialmente desorientado y en forma alternante con periodos de mayor lucidez. El obnubilado tiene muchas veces una expresión de perplejidad. Perplejidad que proviene de la sensación de caos, de la vivencia de incapacidad de poner orden a su transcurrir psíquico. Tiende a distraerse fácilmente; no tiene tanto dominio de sí mismo. Le resulta imposible alejar de su mente experiencias sensoriales o ideas. Así, entonces, tanto las impresiones que vienen del exterior, como los sentimientos, representaciones y vivencias que provienen de la interioridad de la persona, no penetran a la conciencia, a menos que sean muy intensas. Por eso el recuerdo es borroso e incoherente. Al embotado le cuesta entender la situación temporo-espacial en que se encuentra, le cuesta reaccionar, y en caso de hacerlo, lo hace en forma desatinada y sin proceder como esperarían quienes lo rodean. La percepción está afectada, por lo cual se interpretan mal los datos sensoriales; suelen aparecer ilusiones, especialmente ópticas. Le cuesta comprender las preguntas. A veces no encuentra las palabras y, en general, no evoca bien los datos almacenados en su memoria.
Como decíamos, el recuerdo es borroso, la memoria está afectada ya que la mala percepción dificulta la fijación de los estímulos, y si ésta se realiza, es superficial y poco nítida, por lo que la evocación se hace muy difícil y expuesta a numerosos errores. Estos trastornos también perturban el curso del pensamiento, el cual se fragmenta y se constituye como un pensamiento con asociaciones irregulares, cada vez más desconectadas e ilógicas. Rara vez se llega a la franca incoherencia. Todo se empobrece y se va tornando confuso en el embotado. Citamos textualmente a Roa: «El paciente tiene difícil manejo del cuerpo, camina y se sienta pesadamente, muestra descuido en su aseo y arreglo personal, se desorienta al salir de la sala, habla de manera algo traposa, insegura, a veces disártrica. Las frases son breves, cortadas, poco coordinadas y perseverativas. Ante preguntas que envuelvan un mínimo de reflexión, fracasa, tarda mucho rato, o se angustia. Persevera en sus respuestas verbales o en las órdenes motoras. Si se le pide mostrar la lengua, pretende sacarla con la mano; si es tocarse una oreja, empieza a rascársela. Órdenes más complejas no las comprende. Carece de iniciativa verbal y entiende penosamente el interrogatorio, irritándose a ratos, aun cuando parece dispuesto a complacer. Sus respuestas son triviales, a veces aprobativas y muy ajenas a la pregunta. La mirada y la mímica impresionan como bovinas, los afectos parecen aplastados. Dejados en el patio a su arbitrio, permanecen sentados y dirigen la vista sin premura a una cosa u otra. Frente al médico se acomodan en la silla, miran los cuadros, la puerta, si se les mira se sonríen o responden con una mirada y sonrisa bobas». Sin embargo, no es este grado de embotamiento de la conciencia el que constituye un problema diagnóstico para el psiquiatra, ya que su clínica es relativamente evidente. Son los grados leves de embotamiento los difíciles de precisar y que con frecuencia se prestan para largas discusiones diagnósticas. En los grados leves los síntomas que hemos descrito pudieran no darse y el compromiso de conciencia pasar desapercibido. Esto hace muy difícil y aún imposible, reconocer en un simple examen la presencia de los grados leves de embotamiento. Puede apreciarse a veces una leve lentitud en las respuestas o una tendencia a perder el hilo en el discurso o cuando se le pide que lleve a cabo una tarea intelectual. De modo sutil puede en ciertas ocasiones observarse cambios de ánimo en la conducta. Estados de excitabilidad, irritabilidad, hiperestesia e inquietud.
Roa en su texto de psicopatología ha hecho una buena descripción de estos estados leves de embotamiento: «Hay tendencia pasiva al ocio, cierta despreocupación por el ambiente y los sucesos del momento, falta de modulación en las relaciones interpersonales, dificultad para coger lo sustantivo de una historieta o un artículo de periódico, cierta insubstancialidad en la conversación, en la cual se sale del paso con «frases hechas», e incapacidad bastante marcada para simpatizar con los afectos del prójimo (preocupaciones, alegría, tristeza, etc.)».
También Roa señala el valor que tienen en los embotamientos leves, dos síntomas precoces y subjetivos. Un peculiar sentimiento de culpa, que no sería neurótico ni depresivo, sino un arrepentimiento iterativo no dialogado sin la culpa moral del depresivo, sin la culpa imprecisa del neurótico, sino «un puro recriminarse por no pagar cariño por cariño». Y una premiosidad por el alta, que la plantea como una urgencia por volver a sus trabajos habituales que dejaron pendientes. Sin embargo, en el hospital no ayudan en nada, y dados de alto en esas condiciones no rinden casi nada en el trabajo, y como dice Roa: «allí carecen de iniciativa, caen en una `cháchara’ trivial o inoportuna, cometen errores y se fatigan y angustian ante la necesidad de perseverar en la jornada».
Describe además un síntoma objetivo, el parpadeo en salva que a veces surge como única manifestación pesquisable del embotamiento de conciencia.
Este mismo autor señala que el otro síntoma que suele aparecer en los embotados, pero ya no tan leves sino algo más comprometidos, es la euforia y conformidad alegre con la situación. «Dejados a su arbitrio, los enfermos están serios y circunspectos, en cambio responden al interrogatorio médico con agrado, sonrisas, frotamiento de manos, frases de gratitud por la mejora y todo un conjunto expresivo, de una felicidad recién adquirida». En términos más genéricos Roa señala que en obnubilaciones leves surgen también «sentimientos de ofensa, de celos, de desprecio, de abandono, de falta de cariño, centrado en la ingratitud de los otros hacia uno». En la embriaguez alcohólica se les observa nítidamente.
Creemos que es útil tener presente que cualquier compromiso orgánico, ya sea en sus grados leves, precoces, ya en los más severos y crónicos, implica una disminución del control cortical sobre estructuras meso y troncoencefálicas, lo cual se traduce en la irrupción descontrolada de los sentidos, emociones, afectos e impulsos, como los que hemos señalado, y que en especial cuando el compromiso de la esfera cognitiva es casi imperceptible, éstos son de gran ayuda para precisar el diagnóstico.
Un signo que debe tenerse presente en los pacientes embotados es la acentuación de la suspicacia y la aparición de ideas deliriosas paranoides. A veces se las confunde con ideas delirantes primarias, en especial cuando el embotamiento no ha sido diagnosticado.
Conrad, apoyado en los principios de la psicología de la Gestalt, ha planteado que «la atención, la comprensión, etc., alterada del obnubilado, es una consecuencia de la dificultad para hacer surgir la figura del olvido, para mantenerlos contra esas fuerzas perturbadoras y para utilizarla. Las estructuras guestálticas no están definidas ni circunscritas con exactitud; la diferenciación olvido-figura es borrosa y está mucho menos abierta a la acción voluntaria e intencional. El paciente no puede elegir el modo de formación figurativa y se convierte en víctima pasiva de fuerzas que le imponen estructuras indeseables (por ej.: ilusiones) que cambian y se desvanecen constantemente. El pensamiento conceptual se colapsa y se aglutina con temas incoherentes y fragmentarios». Mayer-Gross señala que Conrad compara el estado del paciente obnubilado con el de un individuo absorto en la lectura de un libro, en la representación de una obra teatral o un filme, o en la audición de un concierto; sólo podría volver en sí mediante un esfuerzo que está más allá de sus posibilidades en el estado de obnubilación en que se encuentra.
b) Somnolencia: constituye un grado más intenso de obnubilación que un simple embotamiento. Hay una perturbación mayor de la función de alerta. La percepción, así como toda la actividad psíquica, está mucho más dificultada, debido a una gran propensión al sueño. Aparece pesadez, el enfermo tiende a quedarse en cama y dormitar en el día. Hay disminución del ritmo alfa al electroencefalograma.
c) Sopor: el compromiso obnubilatorio de la conciencia es aun mayor. El paciente sólo se logra despertar parcialmente, no registra ningún estímulo externo en la conciencia, y los estímulos intensos pueden provocar algunas reacciones psicomotoras rudimentarias de gesticulaciones, balbuceo de palabras o movimientos desordenados. El paciente tiene respuestas reflejas. El electroencefalograma presenta ondas delta.
d) Coma: el estado de coma constituye el grado extremo de obnubilación, hay pérdida completa de la conciencia, que no registra ningún evento. Hay inhibición psicomotora completa, pero en los niveles superiores del coma se conservan las respuestas defensivas a los estímulos dolorosos para desaparecer en los grados profundos con ausencia o extrema debilidad de las respuestas reflejas. El electroen-cefalograma tiende a ser isoeléctrico.
B. TRASTORNOS CUALITATIVOS DE LA CONCIENCIA.
Debemos precisar que detrás de cualquier trastorno cualitativo de conciencia, hay también un compromiso cuantitativo, o sea hay un fondo obnubilatorio. La función de alerta se compromete en todo trastorno de conciencia. Esto permite comprender el componente dismnésico de todos ellos, ya que el registro de las vivencias tanto desde el exterior como desde el mundo interno, es superficial y borroso, dificultando su posterior evocación.
* Estado delirioso: usamos el término delirioso, para diferenciarlo del delirium, término sindromático que alude a un cuadro clínico propio del alcoholismo.
Lo fundamental del estado delirioso es el compromiso de la función de interioridad de la conciencia, que al romperse provoca en el paciente una confusión entre las vivencias de su subjetividad: sentimientos, representaciones, pensamientos, sensaciones y percepciones del acontecer interno, con las vivencias de relación con el mundo objetivo externo: sensaciones y percepciones del entorno. Como bien describe Roa: «La conciencia tiene aquí contenidos, pero no el que ocuparía si el sujeto estuviera lúcido, sino otro que no corresponde ni al ambiente, ni a la situación real en que se halla el paciente, sino que procede, como en el sueño, de,la excitación de su vida interior. Es por esto que se le ve reaccionar inadecuadamente en su medio, cometer equivocaciones y aparecer como en comunicación directa con cosas y seres no presentes». Es frecuente que este trastorno de la conciencia dé pie a las percepciones deliriosas, y a las vivencias deliriosas, a alucinaciones visuales y cinéticas, a falsos reconocimientos y fabulaciones de perplejidad, desorientación, falta de atención y concentración.
Predominan en el acontecer psíquico del delirioso los fenómenos de la vida interna, siendo escasos los registros de hechos y acontecimientos externos, que si los hay, los distorsiona o integra a su mundo de sueños.
Ejemplo:
Un paciente campesino que durante años había sido el alambrador del fundo, expresaba un estado de agitación motriz en que su conducta sugería estar desenredando los pies y los brazos del alambre, a la vez que reclamaba por las heridas y los desgarros de su ropa.
Alegaba contra los conejos que lo rodeaban.
* Estado crepuscular: también llamado estrechamiento de la conciencia, para denotar lo que más caracteriza a este trastorno-,es decir su-retracción, su circunscribirse sólo a ciertas manifestaciones de la vida psíquica. Cogidos por un afecto exaltado, de amor, de odio, de angustia, de rabia, etc., éste tiñe de tal manera el campo del vivenciar que parece que toda la actividad psíquica del sujeto se concentrara sólo en aquello que tiene relación con su rabia, su angustia, su odio o su éxtasis. El paciente se llena de un vivenciar que si bien es más estructurado y coherente que el estado delirioso, carece de tino frente a las situaciones, no capta la globalidad de su entorno ni maneja bien sus posibilidades.
En todo esto se hace evidente la merma en la función reflexiva de la conciencia, la cual nos permite detenemos en el tiempo, darnos cuenta de la situación que vivimos en ese momento y echar mano a nuestras múltiples capacidades, ya sea para modificar el ambiente o adaptamos a él. El paciente presenta ilusiones y alucinaciones, predominantemente ópticas aunque también acústicas. Los pacientes ven a Dios, a la Virgen, al demonio, animales, criminales y ladrones. El afecto que los coge puede llevar a los enfermos a incurrir en actos de violencia llegando al homicidio, al crimen sádico por excitaciones sexuales, o a estados beatíficos de éxtasis, en que hablan con ángeles, escuchan su música celestial, cantan con ellos, sienten aromas, sabores maravillosos y otros fenómenos sensoriales que recorren su cuerpo. A veces el enfermo vaga como ausente. Habitualmente ensimismado, en su mundo delirioso, el paciente no es abordable, no responde ni se interesa por el terapeuta.
Este estado que hemos descrito se denomina estado crepuscular desorientado, en oposición a un tipo de estado crepuscular orientado, que son muy frecuentes, y en los cuales hay un estado afectivo exaltado y una pérdida de la capacidad reflexiva. Desde la exaltación los enfermos realizan acciones aparentemente normales, hacen un viaje, compran, se fugan, pero sin embargo, respecto a la situación en que se encuentran, y a lo que se espera de ellos parecen no considerarlo. Cometen un delito que en otro estado no se les habría ocurrido, sin tener presentes las consecuencias. Este carácter desajustado muestra la merma de la capacidad reflexiva. Su conducta es aparentemente normal, usan medios de locomoción, conversan, van a visitar amigos o enfermos, asisten al trabajo.
Ejemplo:
Una paciente atendida por nosotros, madre de dos niños, esposa aparentemente responsable y de conducta ajustada a las normas convencionales, súbitamente comienza a realizar fugas insólitas. Desaparecía del hogar por temporadas variables de tres a seis meses y con intervalos de alrededor de dos años. En una de estas ausencias es detectada en un prostíbulo de una ciudad distante, donde era conocida bajo otra identidad, asumiendo un rol de prostituta. En ambas situaciones vitales había amnesia total y genuina de su vida alternante. Sin embargo su conducta conservaba coherencia, ajuste y orientación.
El grado de organización de las vivencias es variable. Hay estados crepusculares orientados en que la ordenación psíquica es idónea y se aprecia una continuidad en las experiencias del paciente. Otros en cambio son más desorganizados, y la conducta es algo automática, impulsiva e irracional, llegando a ser torpe y desordenada.
Los estados crepusculares son en general de duración breve, minutos, hasta días, raramente semanas o meses. En todo estado crepuscular hay un fondo obnubilatorio, que se traduce en amnesia parcial o total del episodio vivido. En los aspectos crepusculares no hay fenómenos deliriosos, ya que la función de interioridad de la conciencia no está comprometida. Se tiende a denominar estado crepuscular epiléptico a todo cuadro psicótico epiléptico con compromiso de conciencia. La psicosis epiléptica que presenta fenómenos deliriosos no es un estado crepuscular epiléptico, sino un estado delirioso epiléptico.
Sin embargo existen estados crepusculares intensos, donde la fragmentación de la vida psíquica es extrema y se interrumpe la continuidad del curso de la vida psíquica. Si existe cierta exaltación psicomotora, no es fácil saber si se trata de un estado delirioso o crepuscular. También sucede que estos estados se acompañen de cierto apagamiento de la vida psíquica, en los que el diagnóstico diferencial, con el embotamiento, es difícil. Los ejemplos más representativos de estos estados crepusculares son los de la epilepsia, pero también se dan en las psicosis sintomáticas y en la histeria.
Los estados crepusculares histéricos desorientados corresponden a las psicosis reactivas breves, según DSM IIL Hay estados crespusculares histéricos en que el afecto dominante en el estrechamiento de conciencia reproduce una vivencia traumatizante o un conflicto intrapsíquico no resuelto. En éstos el diagnóstico no ofrece dificultades. No sucede lo mismo con ciertos estados crepusculares histéricos que son muy similares a los crepusculares epilépticos. Es posible que estos cuadros clínicos no estén aún muy bien delimitados, ya que existen fuertes presunciones acerca de la relación entre histeria y epilepsia temporal profunda. Ayuda al diagnóstico diferencial el tener presente el carácter histriónico de unos y la perseveración y viscosidad de los otros. En los crepusculares epilépticos hay amnesia total o recuerdos muy fragmentarios. En los histéricos hay mayor recuerdo, y los acontecimientos básicos tienden a preservarse en la memoria.
Ejemplo:
Una paciente joven cuyo cuadro estalló en relación a la ceremonia religiosa en la cual se casaba, interrumpida por la fuga del novio. En una reunión clínica increpaba a cada uno de los presentes, asignándoles un rol dentro de la ceremonia. Al enfermero lo veía como un cura vestido de blanco, exigiéndole que consumara la ceremonia. Uno de los médicos
presentes era tratado como el novio al que retaba o intentaba hacer cariño. Otro de los presentes, que usaba barba, era el Señor Jesucristo. Estaba también presente la virgen María. Todo esto en un fondo de agitación psicomotora, en que el comando afectivo congruente y comprensible era total.
La embriaguez patológica es la forma de estado crepuscular más frecuente de las psicosis sintomáticas. Por lo general se presenta en epilépticos, orgánicos o psicópatas, con dosis pequeñas de alcohol. Son estados crepusculares desorientados y se acompañan a menudo de excitación psicomotora frecuentemente violenta y peligrosa, con amnesia posterior. Todas las causas de hipoxia cerebral pueden provocar un estado crepuscular.
Hemos tenido la oportunidad de ver un estado crepuscular en que a raíz de la queja reiterada de cefalea amén de todo el resto de la sintomatología crepuscular, se detectó un hematoma sub-dural.
Para Landolt los estados crepusculares epilépticos son de cuatro tipos: el estado crepuscular del petit mal, el psicótico productivo, el de origen orgánico y el post-paroxístico.
El estado crepuscular del petit mal y el post-paroxístico más bien corresponden a compromisos cuantitativos obnubilatorios de la conciencia. Los tratamos más adelante al referimos a las suspensiones paroxísticas de la conciencia.
Los estados crepusculares productivos en epilépticos son muy variados, siendo los más frecuentes los orientados; pero presentándose también estados desorientados muy desorganizados. La productividad es deliroide, pudiendo haber alucinaciones, ilusiones y obsesiones. La duración puede ser de días a semanas. Puede haber normalización forzada en el EEG.
Los estados crepusculares de causa orgánica son desorientados. Su causa pueden ser las repercusiones patológicas de las crisis epilépticas, el edema cerebral, el proceso morboso fundamental del cerebro; es decir, la causa de la epilepsia, o dosis excesiva de anticonvulsivantes.
C. OTROS TÉRMINOS USADOS EN RELACIÓN A LOS TRASTORNOS DE CONCIENCIA.
* Amencia: síndrome clínico descrito por Bonhoeffer como una de las formas de presentación de las reacciones exógenas agudas. Las clasificó según sus características clínicas, en una forma alucinatoria, otra catatónica y otra ideofugal-incoherente. Bleuler no la incluye en su clasificación de los trastornos de conciencia, pero la menciona marginalmente, diciendo que es uno de los múltiples cuadros manifiestos entre otros muchos que representan formas del tipo de reacción exógena aguda. Lo propiamente característico de este compromiso de conciencia es que el paciente presta atención a lo que hay en torno. Percibirá correctamente los objetos y las situaciones no muy complicadas, aunque no son comprendidas en sus correlaciones, lo que lleva al paciente a esforzarse por captar la realidad que la siente extraña. De ahí su expresión perpleja. Por otro lado la obnubilación y el trastorno del pensamiento no son tan intensos como en el crepuscular y delirioso. Esto permite entrar en comunicación con el enfermo y obtener información de él. La psicomotricidad da la impresión de intencionalidad. Realizan actos propiamente dichos si bien muy cambiantes e incompletos. El enfermo se arregla la ropa, se levanta, toma un vaso, se sienta, se toma el pelo, etc. Nosotros no la incluimos como una entidad propia en la clasificación de los trastornos de conciencia, por considerar que la amencia es una alteración de la conciencia mixta, en la cual se presentan simultáneamente un componente obnubilatorio, crepuscular y delirioso.
La obnubilación no alcanza a ser sino un embotamiento leve o enturbiamiento de la conciencia. Desorientado en tiempo y espacio, sus rendimientos objetivos y pruebas de reflexión son muy disparejas. Su pensamiento es incoherente, y como decíamos su percepción de la realidad es dificultosa a pesar de los esfuerzos del paciente. Sin embargo, la obnubilación no es tan grave en cuanto permite comunicarse con el enfermo.
El paciente está crepuscularizado desde un sentimiento de miedo, desamparo y angustia que impregnan todo el cuadro clínico. Es un miedo expectante que lo hace sobresaltarse al primer ruido, y que da pie a percepciones deliriosas paranóideas. Su desamparo se observa en la faz llorosa y los sentimientos de soledad y abandono que menciona el paciente. Muy angustiado y perplejo, ya que no está metido de lleno en el mundo delirioso, ni tampoco logra captar con nitidez la realidad. A ratos presenta característicos cambios afectivos bruscos, pasando a una alegría incomprensible por un breve periodo, volviendo a caer en su estado anterior. A ratos da la impresión de que el paciente pierde su función de interioridad y se sumerge en un mundo de vivencias deliriosas, percepciones deliriosas, alucinaciones y falsos reconocimientos. Esto vivido a veces con tal sentimiento de realidad, que el paciente grita, arranca, hace movimientos bruscos, se defiende, se torna negativista.
Ejemplo:
Una paciente nefropata presentada en reunión clínica. Su conducta era de agitación fragmentaria, congruente con vivencias caleidoscópicas.
Tan pronto cantaba «vamos ala playa calienta el sol…» se escarbaba las ropas y buscaba el traje de baño. De pronto cortaba esta vivencia y se ponía a llorar por sus hijos; la estaban llamando y trataba salir de la sala. Miraba hacia un rincón donde estaba el lavatorio con dos llaves, y emitía ruidos de «sale, pa’ya» como arreando un vacuno. Repetía a veces las frases y movimientos del entrevistador como en ecolalia y ecopraxia. Total desorientación temporo-espacial y situacional. No reconocía el hospital. Estábamos en un hotel o una prisión, también con la fracción caleidoscopia cambiante e inestable de la conducta.
* Alucinosis: también llamado Delirio alucinósico de los bebedores, de Kraepelin, o, alucinosis aguda de los bebedores de Wernicke. Descrita por Bonhoeffer como una de las formas de presentación de las reacciones exógenas agudas, junto a la amencia, estado crepuscular, delirioso, epileptoide angustioso y estuporoso. Es habitual que algunos clínicos traten estos trastornos todos juntos en un mismo capítulo bajo la denominación común de trastornos de conciencia. El error está en considerar las formas de reacción exógena aguda como sinónimo de trastorno de conciencia. Un ejemplo que ilustra esta diferencia es la alucinosis, que siendo una forma de reacción exógena aguda, cursa habitualmente sin compromiso de conciencia. Otro ejemplo de lo mismo es la psicosis anfetamínica, que siendo una reacción exógena aguda, no presenta compromiso de conciencia.
La alucinosis es un síndrome del tipo de las reacciones exógenas agudas, con lucidez de conciencia y que por lo tanto no corresponde incluirla entre los trastornos de conciencia.
* Estado epileptoide angustioso: es una de las seis formas de reacción exógena aguda de Bonhoeffer, que cursa con compromiso de conciencia, que a nuestro juicio correspondería a un estado crepuscular de leve a mediana intensidad en pacientes epilépticos. Bleuler los denomina como ligeros estados de enturbiamiento de conciencia, en los cuales «no aparecen pseudopercepciones, ni se altera la orientación, o lo está ligeramente, falseándose, en cambio, lo referente a las relaciones entre el enfermo y las personas que lo rodean. Son habituales las actitudes hostiles. Con frecuencia surge un impulso de hablar mucho, que coincide con un pensamiento intensamente lentificado y una dificultad para encontrar las palabras precisas. Los conceptos se tornan vagos. Las asociaciones por consonancia y el hecho de que el enfermo aprovecha para sus peroratas el material que casualmente le ofrecen las circunstancias inmediatas, pueden inducir al principiante al error de creer que está ante una fuga de ideas. Tal error puede corregirse si se tienen en cuenta la perseveración y la falta de una auténtica distraibilidad. La vaguedad de la apercepción hace que el paciente se equivoque en la identificación de personas».
Para Roa «el núcleo básico de la exacerbación lo forma casi siempre un sentimiento indefinible de miedo, desamparo o soledad, con oscurecimiento de la situación real y viva petición mímica de ayuda. Fácil de confundir con una reacción histérica, tanto por sus caracteres clínicos como por ser a veces desencadenada o exacerbada por estímulos emotivos diversos».
Ejemplo:
Una enferma llegaba contando que tenía estados de susto inmotivados. En el curso del interrogatorio que hasta esos momentos estaba orientado hacia crisis de angustia neurótica la paciente bruscamente palidece, la mirada se desorbita, se para de la silla y se aferra a la persona que la entrevista con una intensa expresión de desamparo y solicitud de ayuda. El estudio ulterior de la paciente aclaró un Reynaud cerebral.
* Estado estuporoso: como bien señala Bleuler, el estupor no constituye un síndrome unitario sino una forma exterior de manifestación de diversos estados íntimos, como son apatía en grado máximo, inhibiciones, bloqueos, sobrecogimiento a causa de terror o angustia, torpor de origen cerebral por diversas causas. Para Bonhoeffer es una de las formas de presentación de las reacciones exógenas agudas.
No la clasificamos como un tipo de trastorno de conciencia porque consideramos, al igual que Bleuler, que el estado estuporoso con compromiso de conciencia es una de las formas de manifestación de un estado delirioso o crepuscular, ya sea en su inicio o durante su trascurso.
* Confusión: esta es una categoría diagnóstica bastante discutida. El CIE-9 aún la incluye. No aparece mencionada en el DSM III. Este es un término introducido por los franceses (Chaslin) el año 1895 y que ellos usan indiscriminadamente.
Hablan de episodio confusional, síndrome confusional, confusión aguda, etc. En términos generales, señala un estado de desorden mental agudo, ya sea funcional u orgánico.
Lishmann deplora el uso de este término ambiguo para designar todo tipo de estados orgánicos agudos. CIE9 usa el término confusión en ese sentido abarcativo.
Bleuler le da una connotación más precisa al término: «En la confusión se pierden las conexiones existentes entre los procesos psíquicos, especialmente por lo que se refiere a la percepción, el recuerdo y el pensar, sin que surjan a primer plano errores sensoriales ni de reconocimiento».
A Mayer-Gross le parece «conveniente distinguir los cuadros psicóticos peculiares que pueden observarse en donde persisten los estados de obnubilación sin pasar al delirio, pero en los cuales existe un cierto nivel de confusión y desorientación durante largos periodos. En los casos típicos, la toma de conciencia fluctúa entre grados de menor y mayor vigilia. El síntoma dominante es la incoherencia del pensamiento, fragmentación que se extiende a todos los procesos mentales, incluso a la percepción y la acción. En momentos de mayor lucidez el paciente parece darse cuenta del trastorno. Formula preguntas por las que manifiesta su desamparo y su perplejidad. `¿Dónde estoy?’ `¿Qué está pasando?’ `¿Qué significa todo esto?’. Pero a los pocos minutos vuelve a caer en su anterior confusión, sus acciones se disgregan, carecen de objetivos, a veces se hacen repetitivas y el enfermo se expresa con frases fragmentarias. Las alucinaciones, cuando aparecen, no forman escenas sino que son aisladas». Las descripciones hechas por Bleuler y Mayer-Gross corresponden a lo que hemos denominado trastornos obnubilatorios de conciencia, más específicamente embotamientos.
* Delirio agudo: término usado como sinónimo de estado delirioso.
* Delirium: el DSM III usa este término para connotar todos los trastornos de conciencia sin distinguirlos entre sí. Es parecido al uso que hace el CIE9 del término confusión.
En clínica se usa habitualmente como sinónimo de estado delirioso, que cuando va acompañado de temblor distal severo, se le llama delirium tremens.
* Estrechamiento de conciencia: alude a una retracción del campo de la conciencia que queda reducida a un campo sumamente estrecho, comandado desde un estado afectivo determinado, que lleva al sujeto a cometer actos de violencia, incendios, exhibicionismo, etc., con amnesia posterior. Correspondería a un estado crepuscular de leve a mediana intensidad, en el cual no habría gran productividad psicótica.
* Enturbamiento de conciencia: término psicopatológico de uso poco habitual y que según Bleulerdenomina aquellos estados crepusculares y deliriosos de índole muy ligera.
* Formas de transcurso: este concepto planteado por Bleuler surge de la necesidad de destacar que no toda psicosis exógena o sintomática implica un trastorno de conciencia. Bleuler señala que hay estados exógenos que se manifiestan en síndromes hiperestésico-emocionales o Síndromes amnésticos de Korsakow, los cuales serían formas de transición hacia o desde el compromiso de conciencia. Sin embargo hoy día se considera que el síndrome hiperestésico y el Korsakow no son tipos de curso sino cuadros clínicos auténticos. Quien ha rescatado este concepto en forma brillante según Alonso Fernández, es Heinrick Wieck, que considera a las formas de trascurso, un conjunto de alteraciones psíquicas agudas y reversibles, de etiología somática, que no se acompañan de obnubilación de la conciencia. Wieck los llama síndromes de paso porque los cuadros clínicos que engloba vienen a ser un puente entre la lucidez y el compromiso de conciencia. Son el correlato psíquico de un proceso corporal leve, situado en el momento evolutivo inicial o en el momento de recuperación. Alonso Fernández cita los siguientes síndromes de paso: «1. Las formas alucinatorias, paranoide y paranoide-alucinatoria. El delirio esquizomorfo descrito por Janzarick en los epilépticos pertenece a la forma paranoide-alucinatoria. 2. Las formas afectivas, en las que pueden prevalecer la indiferencia afectiva, la astenia, la depresión, la euforia, la irritabilidad o la agresividad. En la práctica abundan mucho. Su etiología más frecuente corresponde a las enfermedades infecciosas. El cuadro de la confabulación expansivoeufórica, por ejemplo, aparece a veces inmediatamente después de haberse extinguido la obnubilación de la conciencia, especialmente en la fiebre tifoidea y en el tifus exantemático. 3. La forma psicomotora, que oscila entre la pérdida de la iniciativa y la espontaneidad y la excitación epileptiforme. Una excitación epileptiforme, sin conciencia ofuscada ni ideas delirantes, según datos de Conrad, aparece a menudo en las psicosis producidas por isoniazida. 4. La forma amnéstica, que constituye un auténtico síndrome de Korsakow transitorio. Es frecuente en endocarditis subagudas y crónicas». Existen una serie de cuadros intermedios. No es fácil hacer el diagnóstico. Éste se hace más claro, examinando con frecuencia al enfermo y asistiendo a su evolución hacia el trastorno de conciencia o la normalidad.
* Fuga psicogénica: corresponde a los estados crepusculares orientados de origen psicogénico y clasificados por el DSM Ill entre los trastornos disociativos.
* Fuga epiléptica: corresponde a los estados crepusculares orientados de origen epiléptico, el cual se asocia con frecuencia a lesiones temporales del sistema nervioso central.
* Suspensiones paroxísticas de la conciencia: término genérico con el que se denominan los trastornos de conciencia a consecuencia de una descarga neuronal epiléptica. Casi todas las crisis epilépticas transcurren con compromiso de conciencia, excepto las crisis parciales con sintomatología elemental que excepcionalmente presentan compromiso de conciencia.
D. ALTERACIONES DEL CICLO SUEÑO-VIGILIA
Mencionamos entre los trastornos de la conciencia las alteraciones del ciclo sueño-vigilia, ya que lo que más caracteriza el sueño es la suspensión de las funciones de alerta, reflexión e interioridad de la conciencia. Por otro lado como consecuencia de alteraciones del ciclo vigilia-sueño se comprometen en mayor o menor grado la capacidad de alerta, interioridad y reflexión.
* Insomnio: alteración del ciclo vigilia-sueño, reduciéndose el segundo en forma significativa en relación a las necesidades de sueño, la edad y hábito personal. Recién nacido: 16 horas, 1 mes: 15 horas, 4-5 años: 12 horas, 12-17 años: 9 horas, adulto 8 horas, mayor de 60 años 7 y 6 horas (Jiménez) «Trastornos del Dormir» (Gomberoff-Jiménez, 1982).
a) Insomnio de Conciliación: el paciente se queja de dificultad para quedarse dormido. Según Hamilton en su escala de depresión debiera ponderarse con 1 punto cuando el paciente de vez en cuando tarda más de 1/2 hora en conciliar el sueño. Se pondera 2 cuando: «le cuesta conciliar el sueño todas las noches».
b) Insomnio Medio: dificultad en mantener el sueño, o también llamado sueño entrecortado. El paciente se queja de despertar varias veces en la noche, algunas de las cuales se desvela.
Hamilton pondera 1 en su escala cuando «el paciente se queja de sentirse agitado o trastornado por la noche». Se pondera 2 cuando «el paciente está despierto durante la noche, tiene que levantarse sin necesidad de ir al retrete».
c) Insomnio tardío: el paciente se queja de despertar una o varias horas antes de lo acostumbrado, habitualmente con sensación de cansancio y de querer seguir durmiendo. En la escala de Hamilton se pondera 1 si «se despierta en la madrugada pero vuelve a dormirse», y se pondera 2 si; «es incapaz de volver a conciliar el sueño si se despierta durante la noche».
* Hipersomnia: alteración del ciclo vigilia-sueño, prolongándose el segundo en forma significativa en relación a la necesidad del sueño del paciente según su edad y hábito personal.
* Narcolepsia: excesiva somnolencia, caracterizada por ataques de sueños cortos (menos de 15 minutos), bruscos, que el paciente no puede controlar. Estos ataques de sueño a menudo se acompañan de debilidad muscular extrema (catalepsia), parálisis del sueño, alucinaciones hipnogógicas (Cummings, 1985).
* Apnea del sueño: enfermedad que puede ser de riesgo vital, caracterizada por múltiples episodios de apnea nocturna, ronquido excesivo y somnolencia diurna. Es frecuente que el paciente despierte varias veces en la noche, y se queje de insomnio medio, con sensación de fatiga y somnolencia durante el día.
* Parasomnias: con este término se designa a un grupo heterogéneo de trastornos del ciclo vigilia-sueño que ocurren durante el dormir o se exacerban en ese periodo, pero que no corresponden ni a insomnio ni a hipersomnias.
* Sonambulismo: durante las etapas 3 ó 4 del sueño el sujeto deja la cama, y se moviliza por la habitación o la casa. Dura desde minutos a horas. Existe amnesia del episodio.
* Somniloquia: el sujeto habla mientras está dormido. Se presenta en la etapa 3-4 del sueño y también existe amnesia posterior.
* Enuresis: emisión involuntaria de orina, habitualmente durante el sueño no REM profundo, que se mantiene o aparece una vez pasada la edad en que se adquiere la madurez psicológica (tradicionalmente 3 años). (J.M. Álvarez Rueda «Trastornos del sueño y del despertar» en VidalAlarcón, 1986).
* Terror nocturno: después de algunos gritos o llanto, el niño se levanta o se sienta en la cama mostrándose claramente perturbado, con manifestaciones de angustia, midriasis, taquipnea, taquicardia y sudoración. El episodio se produce durante las etapas 3 a 4 del sueño, dura 5 a 10 minutos, con amnesia posterior.
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