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Estudio del psicoanálisis y psicología

Psicopatología y Semiología Psiquiátrica: Fundamentos de los conceptos de normalidad - anormalidad, salud - enfermedad



2. FUNDAMENTOS DE LOS CONCEPTOS NORMALIDAD-ANORMALIDAD, SALUD-ENFERMEDAD

A. Introducción
A pesar del interés que suscitan temas tales como la delimitación de los conceptos de salud-enfermedad, normalidad-anormalidad, es escasa la literatura que existe al respecto. Es probable que este fenómeno se deba a la vocación práctica que tienen los profesionales dedicados al área de la salud, en especial los médicos, que los hace poco proclives a la especulación teórica.
No así en el área psiquiátrica. Las primeras preguntas que surgen en el estudiante de medicina al hacer su curso de psiquiatría, o al becado en el inicio de su formación, son de índole especulativa, en torno a que vamos a llamar sano, normal, enfermo o anormal. Esta reflexión se ha acentuado en especial estos últimos 30 anos, debido al cuestionamiento de la norma rígida y la relativización de esta. También ha influido el psicoanálisis y su visión de la psicopatología como un continuo, en que la normalidad y anormalidad se plantean come, una cuestión de grados sin diferencias cualitativas, sino solo cuantitativas, y donde todos estamos expuestos en mayor o menor medida a transitar de un extremo al otro. Algo similar ha sido el aporte de la antropología cultural, que nos ha mostrado pueblos y culturas diversas de la nuestra, con una coherencia interna que nos lleva a relativizar el concepto despectivo de "primitez". En ambos casos, ya sea frente al enfermo mental como a culturas aparentemente más rudimentarias, hemos perdido el aire de superioridad arrastrado tantos años y hemos relativizado la norma. Por otro lado confluyen a este cuestionamiento los métodos sociológicos que señalan que las cosas no son lo que aparentan y que tras un psiquiatra, con las mejores intenciones de ayuda, pudiera existir un mercenario de los intereses de una determinada sociedad. Esto último esta fuertemente apoyado por diversas teorías, métodos, técnicas y lenguajes, que condenan la concepción de enfermo mental que maneja nuestra sociedad, y propone cambios radicales. Movimientos antipsiquiátricos interesantes y que han hecho notar su influencia en las últimas décadas.
Por último, la crisis actual de las concepciones psiquiátricas no es sino la cristalización, en esta disciplina, de una crisis general de los valores y de las instituciones que vive nuestra sociedad.
Es en los períodos de crisis, cuando el impulso y la motivación a la acción, planificación y construcción de las cosas se ven trabados por la perdida del sentido, que el hombre recurre a la meditación y reflexión, buscando los fundamentos lógicos y epistemológicos de sus propias creencias: "Me parece que es durante los períodos de crisis que los científicos se vuelven al análisis filosófico de lo que hacen" (Khan Th. 1969). Este camino reflexivo que desarrollaremos enseguida sigue en gran medida el esquema planteado por Cuzzolaro M.; Normalita e devianza. Rev. di Psichiatria. Italia 1977, 4, p. 20-239.

B. Concepto de normalidad
Normalidad etimológicamente significa dar cumplimiento a una norma. Para entender el concepto de normalidad debemos abordar el tema de la norma, tal como es usado en la actualidad.
A juicio nuestro, existen dos significados del término norma:
1. Norma ideal
2. Norma descriptiva o estadística o modal
1. Norma ideal: Se considera normal todo aquello que cumple con un cierto modelo que el hombre valora y supone que debe tratar de tender. Seria un estado convencional de perfección que no siempre es posible lograr, pero es la norma a la que se debe aspirar.
Aquello considerado como norma ideal puede provenir de un modelo creado por el hombre, el cual se supone debe cumplirse para poder considerarse normal, o de un modelo extraído de la naturaleza de los seres vivos, al que se le da el carácter de paradigma en que basarse para calificar lo sano de lo desviado. Revisemos ambas normas ideales.

1. 1. Norma ideal prescriptiva o del deber.
Concepto: Es la norma del deber. Normal es aquello que es como debe ser y desviado o anormal, aquello que no es como debe ser. Este deber ser es, en relación a una hipótesis coherente que da cuenta de como seria un funcionamiento óptimo del sujeto.
Un ejemplo de norma prescriptiva o ideal en psiquiatría es la derivada del psicoanálisis. La normalidad es considerada como una matriz de funciones altamente integradas. Relaciona los diversos elementos constitutivos del yo en una interacción que se describe como un funcionamiento ideal y óptimo. Esto se aprecia cuando un psicoanalista habla de salud mental, como cuando se refiere al complejo problema de definir criterios de tratamiento exitoso. Freud lo dijo: "Un yo normal es, como la normalidad en general, un ideal ficticio".
Limitaciones:
a) Plantea un criterio subjetivo, arbitrario y selectivo, que es aquel que subyace en los fundamentos sobre los cuales construye su hipótesis, al cual se supone debe el hombre tender para ser considerado normal.
b) Como nadie puede alcanzar una norma teórica tan perfecta, es un ideal ficticio frente al cual todos somos anormales.
c) Carece de utilidad clínica, ya que no discierne finalmente sobre quien necesita ayuda.

1.2. Norma ideal natural, constitutiva o funcional.
Concepto: Cuzzolaro la llama norma constitutiva y la define como "aquella norma que precede a la identificación de algún procedimiento". Eynseck la llama norma natural apelando al modelo de funcionamiento en el cual se basa. Hofstatter la denomina norma funcional y señala: "es el estado adecuado de un individuo en relación a sus fines y a su actividad".' Esta norma enjuicia el comportamiento en base a las características y a los objetivos de un individuo, y lo considera normal cuando es adecuado y eficiente. Presupone la existencia de un orden, orden que tendría su cumplimiento máximo en la eficiencia y adecuación, o sea en el rendimiento, en el progreso y en la estética, según patrones subjetivos. Detrás de este orden existirían leyes que regulan los fenómenos. La anormalidad, la desviación y la enfermedad serían una trasgresión a estas leyes. Cuando encuentra un fenómeno que no puede ser explicado desde estas leyes, no reconoce la insuficiencia de la teoría, sino que estigmatiza el fenómeno.
Limitaciones:
a) Es un criterio de norma subjetiva y arbitraria. Proviene de una sobre valoración de los procesos naturales en una concepción positivista, que no integra el sentido de la limitación, el defecto y la muerte. Corre el riesgo de implicar un activismo curativo a ultranza, frente a todo aquello "no natural".
b) Incluso es difícil señalar que es natural y que no lo es. Un pulmón enfisematoso tiene También sus leyes y normas de funcionamiento, ni más ni menos que un pulmón sano. Más aún, todo aquello que existe tiene una regla intrínseca de funcionamiento. Nada autoriza a definir al primero como menos natural que el segundo.

2. Norma descriptiva, estadística o modal.
Concepto: Normal es aquello que se observa mas a menudo, identificándose la norma con la mayor frecuencia.
La diferencia entre normal-anormal es cuantitativa. Las conductas, las personalidades, las predisposiciones, las capacidades, los rasgos, etc., se distribuyen según la curva de Gauss. El rango medio abarca la psicología normal, los dos extremos corresponden a la psicopatología, anormalidad o desviación. La línea que separa estos grupos es antojadiza.
Limitaciones:
a) No necesariamente lo mas frecuente es normal. Es muy frecuente presentar estados gripales, sin embargo no podríamos decir que es un fenómeno normal.
b) Un comportamiento normal en un ambiente y en una época, no lo será en otro lugar y en otro momento.
c) Al no estar definido el punto de la curva de frecuencia en el cual el normal pasa a ser anormal, no sirve en la practica como instrumento normados que indique con precisión quien necesita ayuda.
    C. Relatividad de la norma
En el jardín perfumado del templo de Venus, ante la estatua de la diosa, Caride de Corinto y Calicrates de Atenas discuten "si es preferible el amor hecho con mujeres o aquel realizado con hombres". Es el tema de un diálogo de Luciano de Samosata. Los argumentos de los discutidores son los de siempre: Caride apela a las leyes de la naturaleza, las cuales es peligroso e impío violar, recordando que solo el amor heterosexual mantiene la conservación de la especie, y afirma que es más bello hacer el amor con mujeres. Calicrates rebate que el hombre no es un pasivo ejecutor de los instintos, sino el autor de elecciones individuales y el inventor de comportamientos nuevos, y sostiene que para el es más hermoso hacer el amor con los muchachos. Licino, arbitro del debate, sentencia: "el matrimonio es para todos, el amor con jovencitos debe ser solamente para los filósofos".
El ano 1968 la American Psychiatric Association (DSM II) clasificaba la homosexualidad como un trastorno mental que figuraba entre las desviaciones sexuales, en el grupo de las neurosis, trastornos de la personalidad y otros trastornos psíquicos no psicóticos. El 15 de diciembre de 1973, el DSM III elimina de su lista oficial la homosexualidad. Desde ese día, todos los homosexuales (al menos los americanos), anormales hasta 24 horas antes, se curan como por encanto.
Entre los indios Kwakiutl de la isla Vancouver, de la costa noroccidental de USA, la cultura se basa en el "potlatch", lucha por el prestigio. Megalomanía, agresividad, desconfianza, son privilegiadas y exaltadas por medio de sus costumbres en los torneos, en la provocación y en las batallas por el dominio. Ruth Benedict sostiene que el germen de la paranoia se busca y se cultiva en la criatura en un coherente sistema educativo, donde el comportamiento remisivo y pacifico se considera anormal.
En el otoño del 79 se promulgo en Italia la ley que permite el uso de la marihuana y del haschich, tan normal como el consumo de alcohol, tabaco y café.
Estos son ejemplos extraídos del trabajo de Cuzzolaro, con el fin de ilustrar la relatividad del concepto de norma. La estabilidad de los parámetros que permitan distinguir entre lo normal y lo patológico parecen tambalear. En Grecia la homosexualidad era normal para los filósofos, pero reprochable para la gente común; los homosexuales se mejoraron a partir del ano 73 de una supuesta condición enferma. Un Kwakiutl, exitoso entre su gente, para nosotros seria intimado con el diagnostico de paranoia; y un masticador de coca de la zona andina, que pasa como uno mas entre los suyos, seria puesto en prisión o en un centro de higiene mental en nuestra sociedad.
De lo anterior podríamos concluir que el comportamiento anormal es solo aquel que se desvía de la norma de una cierta cultura, en un momento histórico dado.
Como señalábamos en la introducción, el cuestionamiento de la norma rígida y opresora de fines de siglo pasado, señalado por Nietzsche, reforzado por las teorías psicoanalíticas de Freud y por los análisis sociológicos de Marx, creó las condiciones para el surgimiento de una actitud relativista frente a la norma; lo establecido, lo considerado convencionalmente como verdadero.
Ilustra de manera concreta este transito desde una normatividad rígida hacia un relativismo mas respetuoso, el cambio ocurrido en las posturas antropológicas. La historia de la antropología que va de Levi-Bruhl a Levi-Strauss muestra el pasaje del etnocentrismo al relativismo étnico. O sea, de un evaluar todas las culturas, teniendo como paradigma la nuestra, a un considerar que ninguna cultura debe enjuiciarse en relación a otra.
Levi-Bruhl y los etnólogos del pasado concebían la sociedad primitiva como un escenario de los estados infantiles de la humanidad. Un ingenuo etnocentrismo llevaba a considerar tal cultura como detenida, atrasada, respecto a la sociedad occidental. Esta postura de superioridad de Occidente confirmaba los sustratos ideológicos de la intolerancia, el racismo y de la tendencia a colonizar, o sea, a sustituir violentamente la cultura de los demás por la propia "por el bien de los otros".
La moderna antropología cultural, de la cual C. Levi-Strauss es el exponente mas celebre, reconoce el error de quien pretende enjuiciar otra civilización con los criterios de la suya propia. El relativismo étnico plantea que no existe una cultura superior a la otra, ya que no existen parámetros en base a los cuales hacer el juicio. Cualquier parámetro, norma o paradigma, se origina en el seno de una determinada cultura, cada una de las cuales tiene su sentido y coherencia interna, siendo imposible demostrar su mejor o peor postura vital frente a otros. Al no disponer de criterio externo para enjuiciar otras culturas, debemos aceptarla y respetarla globalmente.
    D. Concepto de norma en la psiquiatría transcultural
La psiquiatría transcultural, o psiquiatría comparada o etnopsiquiatría, investiga los aspectos psiquiátricos que separan los límites de una sola cultura.
El concepto de norma, en relación al enjuiciamiento de lo que seria normal o anormal en cierta cultura, materia de investigación de esta rama de la psiquiatría, se ha visto fuertemente influido por la antropología moderna y los factores que anteriormente señalábamos. Estos investigadores han elaborado el problema de la relatividad cultural del concepto de enfermedad mental, señalando y describiendo nurnerosas culturas que manejan concepciones significativamente diferentes de lo que se considera un enfermo mental.
A su juicio, un comportamiento psicótico en nuestra cultura, puede ser normal en otra. El concepto de normal seria una variante del concepto de bueno, y una acción buena es aquella que es aprobada por la colectividad, de acuerdo a sus consecuencias, creencias e ideales.
En otras palabras, la etnopsiquiatría rechazaría el concepto de norma ideal, y se adscribiría al concepto de norma descriptiva, estadística o modal. Como plantea Foley, "el juicio de normalidad de una cierta cultura puede y debe fundarse solo sobre criterios estadísticos y prescindir de cualquier juicio de valor, que será inevitablemente arbitrario. En suma, la cultura es la norma, y esta no puede confrontarse con otras". Sin embargo, debemos precisar que los etnopsiquiatras no rechazan el concepto de norma ideal, lo que sucede es que se adscriben a el en otra categoría. Consideran como norma ideal el relativismo. O sea, lo ideal, lo deseado, lo que debe ser, es aquello que una cultura determina como tal. Y al interior de cada cultura la normalidad estará dada por el cumplimiento de estas normas buenas para tal cultura, que evidentemente tenderán a ser las mas frecuentes.
En resumen, el concepto etnopsiquiátrico incluye la norma ideal aunque pretende rechazarla, al considerar el relativismo de la norma como ideal, y también la norma estadística, como parámetro al interior de cada cultura. Sin embargo, esta posición conlleva sus riesgos y contradicciones: hay sociedades, grupos y culturas que se adaptan a condiciones de vida ínfima, encuentran su sentido en esas condiciones, elaboran sus normas y tienden a cumplirlas aunque estas impliquen grandes frustraciones y amarguras. Simplemente no saben que existen otras mejores. El hombre puede contentarse con una realización limitada y dolorosa de la propia humanidad porque le parece que es la única posible. Este concepto de norma que debilita la motivación a la superación por parte del grupo, el deseo de cambio estructural que generaría mejores condiciones de vida, facilita También la pasividad por parte de quienes viven en mejores condiciones y que a menudo manejan el poder. "Para que nos ocupamos de los grupos marginados, si por ultimo ellos son felices así como son".
Otro déficit de este concepto relativista implica que la génesis del disturbio psíquico seria prevalentemente, si no exclusivamente, cultural. Los factores psicobiológicos universales, aquellos aspectos constantes y unitarios que se dan en las enfermedades psiquiátricas a través de todas las culturas, bajo esta concepción están negados. Algunos autores, como Cuzzolaro, Frighi, Wegrocki y Magli, consideran que el error de los etnopsiquiatras relativistas yace en sobrevalorar los contenidos del comportamiento, los cuales son efectivamente relativos, y evitan así el anfilísis de la forma y de la estructura. "La percepción delirante no podrá ser mas relativista en el plano de la forma" (Frighi, 19ó5). "El comportamiento de los Kwakiutl es análogo, no homologo al de los paranoicos" (Wegrocki, 1953). "El toxicómano se aliena, usa la droga para huir de si mismo, su meta es el vacío y el anulamiento" (Magli, 1979). El uso de las drogas en rituales y ceremonias religiosas es muy diferente. Tiene un significado colectivo. El chaman es enfermo. Es utilizado por el grupo del cual forma parte y que le ofrece a su patología...; "un nicho institucional: de hecho el mismo percibe su propia inclinación chamánica como dolorosamente egodistónica y, aunque utilizado, permanece al margen del grupo" (Cuzzolaro, 1977).
Analizando esta misma situación del chaman, podemos evidenciar el tercer defecto del concepto de norma etnopsiquiátrico relativista. El chaman siente que hospeda en el un homúnculo-devorador-del mal. La tribu cree, por tradición, que los chamanes tienen poderes sobrenaturales. "Confundir las dos cosas equivale a negarse a distinguir lo sociológico de lo psicológico... el chaman esta perturbado no porque comparte la creencia de su tribu, sino porque, en su caso particular, tal creencia se transforma... en una experiencia subjetiva" (Devereaux, 1973). Esta confusión entre lo sociológico y lo psicológico se da También al considerar la utilidad social como criterio de salud mental. "Hay estados que llamamos patológicos, aunque estos puedan ser usados en un determinado contexto. La locura del chaman es usada por su tribu, así como el niño psicótico es el `loco por procura' que permite a una familia no enfrentar las funciones y los conflictos en sus otros miembros. En cualquier caso, esta `utilización' no autoriza a negar la enfermedad" (Devereaux, 1973).
Estas últimas reflexiones imponen las necesidades de elaborar un fundamento de la norma.
    E. Hacia un fundamento del concepto de normalidad
Hemos señalado en estos apuntes que la aproximación a la psicopatología la haremos a través del método fenomenológico. Surge de inmediato la pregunta, existe un concepto de normalidad-anormalidad o salud y enfermedad, que pueda derivarse de este método? Creemos que no. El método fenomenológico se inscribe en lo que definiremos como el primer acto del quehacer médico, el momento en el que se describen los fenómenos. El momento operativo dedicado a la modificación de los fenómenos, que pertenece al orden de los valores, donde el hacer o no hacer es una elección ética, y que es el que define en sentido estricto lo anormal o lo enfermo, es totalmente ajeno al método fenomenológico descriptivo que Jaspers traslado a la psicopatología desde la fenomenológica Husserliana.
Al llegar a este punto debemos precisar algunos conceptos en relación al método fenomenológico en psiquiatría.
Fenomenológica en psiquiatría puede tener dos acepciones: en el sentido de una psicología descriptiva de las manifestaciones de la conciencia, o como un método de investigación de los modos de existencia del enfermo. La primera, en definitiva la "psicología descriptiva" es la propiamente Jaspersiana. Sarro Burbano en su trabajo "La agonía del psicoanálisis", señala que Jaspers, que abandono la psiquiatría para dedicarse a la filosofía, en la cual se aplica el método fenomenológico propiamente tal, en el prólogo a la séptima edición de su obra "psicopatología General", señala que su libro no representa una dirección fenomenológica en el sentido habitual del termino. Jaspers escribe su psicopatología general basado en el concepto inicial de Husserl sobre fenomenológica. La captación de las cosas mismas provenía de la descripción saturada de rigor. De aquí proviene la fenomenológica descriptiva y elementalista de Jaspers. En un segundo momento para Husserl la fenomenológica deja de ser una descripción y se convierte en una intuición de esencias. Jaspers para entonces estará dedicado a la filosofía, y serán otros los que aplicaran a la psiquiatría esta segunda acepción del método, que corresponde al concepto de método fenomenológico mas comúnmente usado.
La captación de esencias se convierte en psiquiatría en la captación de los modos de existencia del enfermo. Por esto se le denominara fenomenológica existencial. Sus pioneros son Minkowski y Binswanger. En esta escuela, si se puede deducir un concepto de hombre enfermo, inspirado en la postura metafísica que elabora en relación a la existencia. No así del método Jaspersiano, en tanto fiel recolección de lo experimentado por el enfermo y por el observador frente a este. A través del texto, usamos el término fenomenológica en el sentido descriptivo Jaspersiano, y por ende no podemos desde este concluir un concepto de normalidad o anormalidad.
En la fundamentación del concepto de normalidad distinguimos los siguientes tres aspectos:
a) La normalidad coma juicio inevitablemente subjetivo: Como hemos visto el esfuerzo por definir la anormalidad en términos objetivos prescindiendo de los juicios de valor, resulta estéril. Debemos aceptar que el acto de determinar lo normal o lo anormal es siempre un juicio, o sea una operación valorativa y por lo tanto subjetiva, fundada sobre una diferencia cualitativa y no cuantitativa. En estas operaciones valorativas distinguimos y clasificamos no solo en relación a sus diferencias con los demás, sino que También emitimos un juicio valorativo al atribuirle un valor negativo a determinada condición.
En medicina, y así en psiquiatría como en cada ciencia aplicada, se llevan a cabo dos operaciones distintas, aunque en la práctica se realizan fundidas:
1. Un momento especulativo dedicado a la reflexión e interpretación objetiva de los fenómenos que pertenecen al orden de los hechos, siendo una acción descriptiva y cuantificadora.
2. Un momento operativo dedicado a la modificación de los fenómenos y orientado por un juicio cualitativo, que pertenece al orden de los valores y es subjetivo en el sentido antropocéntrico.
La primera operación pertenece al campo de la ciencia objetiva, natural; la segunda es una elección subjetiva, o más precisamente ética.
Como señala Cuzzolaro: "Hasta el mas técnico de los médicos, no escapa a esta bipolaridad, la cual es intrínseca a su rol, a su función. No puede sustraerse a la responsabilidad de un juicio de valor. Cuando individualiza un tumor, y en seguida cuantifica el grado de desarrollo según reglas convencionales, realza un hecho natural. Cuando lo cualifica como enfermedad y los extirpa, lo valora como evento negativo, malo. (Malade, en francés, malattia en italiano, tienen la misma raíz que malo). Negativo y malo respecto al hombre, y concretamente a su paciente, no a la naturaleza. Nosotros enjuiciamos como enfermedad el infarto que mata a un hombre o la locura que altera su mente, pero no así un ciclón o la explosión de una estrella. Estos fenómenos los consideramos impresionantes pero naturales, o sea normales. No nos planteamos que contravengan las leyes naturales. Que un hombre muera de infarto o enloquezca es un evento absolutamente natural, que no desobedece ninguna ley; al contrario, nos muestra un natural y dócil sometimiento a las leyes naturales. Pero no es la misma cosa para 'el hombre'. Y no lo es no porque debe vivir y vivir bien, es porque 'quiere' vivir. El tumor, el infarto, la locura, no son una trasgresión a las normas naturales del hombre, sino desilusiones de sus deseos. Sano-enfermo, normal-anormal son antinomias médicas, no biológicas. Basta pensar que el biólogo enjuicia la sexualidad y la muerte como fenómenos del todo equivalentes, indispensables para el continuo renovamiento genético que permite la evolución de la especie. Por esto Canghilhem escribe que la patología puede ser científica, pero nunca podrá ser objetiva".
Hasta fines de la edad media, el hombre occidental consideraba el universo como construido para sus fines, en una visión encantada donde todo era para y por el hombre, ilusión narcisista antropocéntrica de la realidad, que llegaba a concebir la enfermedad como tal para el hombre y no para la naturaleza. Todo esto mediatizado por Dios. Lo que Weber llama el desencantamiento del mundo que nace con el desarrollo de la racionalidad científica iniciada con Copernico y Galileo, y que si bien en su primer momento ubica al hombre en el centro del universo, en una comprensible actitud de soberbia, posteriormente lo llevara a darse cuenta de su limitación y precariedad. Hoy día se plantea un universo no necesariamente construido para sus fines, frente al cual debe asumir un compromiso y una responsabilidad, donde los aspectos éticos cobran un interés diferente al tradicionalmente planteado.
b) La anormalidad, juicio que no es subjetivo ni objetivo sino ético. Hasta acá hemos señalado que el concepto de normalidad es un juicio y que como tal es subjetivo. El fundamento, o dicho de otra manera, las variables que subyacen y contribuyen a plasmar un determinado juicio constituyen en última instancia la postura ética del sujeto que emite el juicio, pero que como veremos a continuación, no puede reducirse a un simple subjetivismo.
Lo que hemos querido subrayar es que el concepto de normalidad no es puramente objetivo, para lo cual hemos resaltado su componente subjetivo; para ser mas precisos, el juicio valorativo no es ni puramente subjetivo ni objetivo, es una categoría diferente, que se nutre de ambos en su constitución pero no es ni lo uno ni lo otro.
Todo juicio valorativo es ético, y la ética, como rama de la filosofía, se preocupa del fundamento epistemológico y metafísico de los valores.
No es nuestra intención extendernos en los fundamentos metafísicos de la axiología, pero si queremos señalar como el concepto de normalidad-anormalidad se sitúa y se ha situado en la historia de nuestra cultura inevitablemente en el plano ético.
Gregory Zilboorg en su Historia de la psicología Médica señala que en tiempos de Hipócrates, las perturbaciones mentales no se consideraban enfermedades, aunque la mitología griega abunda en ejemplos de locura. La tradición homérica era teúrgica: el hombre se enfermaba mentalmente porque los dioses le quitaban su espíritu. En Grecia los enfermos se trataban en los templos con herederos sacerdotales de los secretos de la curación, quienes intervenían con imponentes ceremonias religiosas. Platón consideraba dos clases de insania: la locura y la ignorancia. Y También dos clases de locura o manía, un resultado de enfermedad, y otra "es un don de los dioses, es celestial, es una forma superior de locura y posee cualidades proféticas". El delirio de los profetas lo produce Apolo; el de los "Iniciados" Dionisio; el de los poetas, las musas; el de los amantes, Afrodita y Eros.
La tradición medica iniciada por Hipócrates (400 a.C.), seguida por Asclepiades, Celso, Areteo de Capadocia, Celio Aureliano, Sorano y que culmina con Galeno (130-200 d.C.), quien realiza una síntesis del intento riguroso y científico de la medicina greco-romana, se vera ahogada en el crepúsculo de esa edad llamada comúnmente del oscurantismo, en donde la enfermedad mental estará en manos de Dios y de su enemigo Lucifer.
Las autoridades cristianas primitivas se plantean perplejas y temerosas ante la enfermedad mental. Era frecuente que los locos se dedicaran a cavilaciones teológicas. El problema era si se estaba frente a un santo o un demonio. Es San Agustín quien formula y sistematiza los principios medievales de la psicología humana, fundiendo Dios y alma, teología y psicología, y marcando así el tratamiento de la psicología para toda la Edad Media.
Las perturbaciones psíquicas las padecen los herejes. Algunos considerados como enfermos eran tratados con exorcismos.
Zilboorg cita un viejo manuscrito del siglo x referente al tratamiento con exorcismo de la histeria que se consideraba como un útero errante por el cuerpo. "iOh, matriz, matriz, matriz, matriz cilíndrica, matriz roja, matriz blanca, matriz carnal, matriz bendita, matriz grande, matriz neufrénica, hinchada! iOh matriz demoníaca! Yo te conjuro, oh matriz, por los nueve coros de los Ángeles y por todas las virtudes del cielo, a volver a tu lugar con toda la docilidad y calma posible y a no moverte y causar molestia alguna a esta sierva de Dios".
En esta confusión en que el pecado y la enfermedad mental se identificaron en el espíritu del hombre, será el diablo el causante de la anormalidad psíquica, donde el pecado mas grave del hombre y la mujer y preocupación fundamental del demonio es el sexo. Como dice Zilboorg, "El `Fornicarium' de Nider y el famoso 'Malleus Maleficarum' del siglo XV eran piedras miliares de una condición indomable, y de un temor vivo".
Cirujanos y clínicos famosos de la época comulgaban con este juicio acerca de la enfermedad mental. Para Juan Lang, el demonio metía cosas en el cuerpo, para Ambrosio Pere "el diablo penetra a veces en nuestros cuerpos y nos tortura con extraños tormentos". Fernel consideraba que los hombres se transformaban en animales por obra del diablo. Plater el ano 1600 clasifico las enfermedades mentales, y consideró que todas eran provocadas por el demonio. Leloyer atribuya la "mudez psicopatológica" al diablo, que ocupando todo el cuerpo del hombre permanecía silencioso.
La Edad Moderna concibe al enfermo mental, al anormal, a la luz de su propia fe, pero esta vez no es fe en Dios sino en si mismo, en su capacidad de dominar y controlar el mundo, acicateado por el fascinante mundo del progreso que le ofrece la ciencia y la técnica. Es la perspectiva de la época clásica, cristalizada en todo su esplendor en la ilustración y la revolución industrial.
Foucault elogia la experiencia medieval y renacentista de la locura, sin preocuparse de los excesos cometidos, sino valorando el carácter simbólico que esos períodos le atribuyen al loco como una figura escatológica. "El debate en la Edad Media hasta el Renacimiento del hombre con la demencia, era un debate dramático que lo enfrentaba con las potencias sordas del mundo y la experiencia de la locura se obnubilaba entonces en imágenes donde se representaba la caída, la consumación, la bestia, la metamorfosis, y todos los secretos, maravillosos de la sabiduría". Sin embargo, Foucault señala que con el advenimiento de la época clásica "la locura ha dejado de ser en los confines del mundo del hombre y la muerte, una figura escatológica; se ha disipado la noche sobre la cual tenia ella los ojos fijos, la noche en la cual nacían las formas de lo imposible. El olvido cae sobre ese mundo que surcaba la libre esclavitud de su nave; ya no ira de un mas acá del mundo a un mas allá en su transito extraño, no será ya nunca ese limite absoluto y fugitivo. Ahora ha atracado en las cosas y la gente. Retenida y mantenida, ya no es barca sino hospital".
Refiere Foucault que la locura va a ser reducida al silencio por la época clásica a través de la fuerza. Se crea el hospital general, instancia de orden monárquico y burgués que se organiza en Francia y posteriormente se extiende a toda Europa. El problema de la anormalidad mental se confunde con la vagancia, la insensatez, la mendicidad y la ociosidad. Se transforma en un asunto de policía. Es una respuesta a la crisis económica del siglo XVII que en Europa se traduce en desempleo, pobreza, vagancia, agitación, motines, etc., y por lo tanto peligro para el sistema establecido. Es la ociosidad la que va definiendo el perfil del anormal. Foucault señala: "En la Edad clásica, por primera vez, la locura es percibida a través de una condenación ótica de la ociosidad, y dentro de una inmanencia social garantizada por la comunidad del trabajo, donde el inútil social es rechazado. Al loco se le margina porque franquea por si mismo las fronteras del orden burgués". Al anormal se le rechaza por su falta de perseverancia, su insensatez, su ociosidad y pobreza, su pasividad que cuestiona ese espíritu progresista, exitista y eficientista de la época.
El anormal es despreciado porque no es como todos, no corresponde al promedio, escapa a la norma, a la medida, y cuestiona asuntos delicados que la sociedad no esta dispuesta a revisar porque intuye que corroe sus cimientos.
El racionalismo y el positivismo gestados en la época clásica ahogaran al hombre y lo llevaran 'a la desesperación en nuestra época contemporánea. Es Kierkegaard su exponente más emotivo. Kierkegaard quiere liberar al hombre de un Dios exigente, racional y opresor. "Lo que me importa es entender el propio sentido y definición de mi ser, ver lo que Dios quiere de mi verdaderamente, lo que debo hacer; es preciso encontrar una verdad; la verdad es para mi hallar la idea por la que yo quiero vivir y morir". "... y la verdad consiste precisamente en esa hazaña de elegir, con la pasión de la infinitud, lo objetivamente inseguro".
Nietzsche, Marx y Freud también emprenden a su modo la búsqueda de un hombre nuevo. Para el primero será el superhombre que rompe con la moral restrictiva y se realiza en plenitud dando rienda suelta a una naturaleza dionisiaca que lo hará libre. Para Marx es el hombre que logra liberarse de la esclavitud de una sociedad en que las relaciones están mediatizadas por el dinero. Freud desea liberar al hombre de las restricciones impuestas por una sociedad neurótica, narcisista, exigente, castigadora y represiva, trabajando sobre aquella instancia donde se incorporan dichas restricciones; el inconsciente.
Los cuatro aspiran al mismo objetivo: liberar al hombre. La libertad se constituirá en la piedra angular de la evolución cultural de nuestra sociedad contemporánea. Es este, el momento histórico que vivimos, que nos lleva a plantear la cuestión de la normalidad-anormalidad en estos términos: la anormalidad como una pérdida de la libertad.
Hemos descrito como el juicio de normalidad-anormalidad en la historia de Occidente ha estado condicionado por el momento cultural por el cual la sociedad atraviesa. Se ha enjuiciado al anormal como un castigo de Dios, como un ocioso y actualmente como un reprimido en sus libertades de ser. Hemos señalado que no podemos enjuiciar una cultura o un momento cultural como superior o inferior. Los tres momentos son validos. Sin embargo, todos tienen una responsabilidad histórica, en relación a la cual los evaluamos. Y esta es el juicio ótico que se hizo del enfermo mental, juicio ético en cuanto entraña una praxis. No enjuiciamos que al loco se le haya considerado un santo o un demonio, postura inclusive interesante y atractiva, sino que se hizo con eL No enjuiciamos el considerar al anormal como al margen del proceso productivo, sino que se hizo con el. Tampoco se nos enjuiciara el considerar boy día al anormal como restringido en sus posibilidades de ser, sino que hacemos con el: si tras esta concepción del enfermo mental concluimos una practica en la cual lo "abandonamos" para que se despliegue en toda su libertad, si por llevarlo a ser libre lo sometemos a diversos procedimientos que resulten finalmente mas opresores que su propia condición, o si lo acompañamos respetuosamente en la búsqueda de su propia existencia. Esta es en definitiva la elaboración ética que debe asumir el profesional de la salud mental, como una responsabilidad ineludible.
La interrogante que surge a continuación es acerca de la metódica a seguir. Metódica que nos conduzca a una adecuada elaboración ética de los conceptos de normal edad-anormalidad. Podríamos decir que es la metódica de análisis valorativo ético o axiológico, que deben tener presente en su discernimiento todas las ciencias aplicadas. Siguiendo de cerca a A. Salazar Bondy en su texto "Para una filosofía del Valor", queremos señalar los siguientes aspectos como los mas importantes en dicha elaboración.
Hay básicamente dos formas de relacionarse con el mundo, las personas y las cosas. En una actitud en que la conciencia constata y en que la experiencia se traduce en una contemplación neutra de las cosas. O una conciencia y una experiencia donde lo fundamental no es la constatación o expectación pasiva sino el compromiso. Esto último significa aceptación o rechazo del mundo por el sujeto. Es en esta segunda actitud donde se constituye lo esencial de la praxis, y por ende de la vida valorativa o ética, ya que al ejecutar algo modificamos, y en este acto hay una aceptación o rechazo implícitos.
Esta experiencia de valor no es solo afectivo-conativa, o sea no deriva de un subjetivismo emocional. Una parte importante de esta experiencia valorativa esta dada desde la vertiente intelectual. En este proceso intelectual se elabora lo que Salazar Bondy señala como "el concepto de la cosa buena en su genero", pero advirtiendo que no se trata de conceptos objetivos, descriptivos con que operan la conciencia y experiencia constativa y contemplativa. Lo que esta variable intelectual aporta es la inserción de la realidad objetiva en la valoración.
A modo de resumen citamos al autor mencionado, quien señala lo esencial del acto de valorar, o sea del juicio ético. "... El valor no es una instancia objetiva ni, menos, subjetiva sino una categoría, una condición de posibilidad de un mundo objetivo de la praxis y de su comprensión y construcción racionales. Este punto de vista, que puede llamarse trascendental, no debe entenderse como reiteración de ningún planteo filosófico histórico, aunque se nutria de la tradición del pensamiento critico. Exige muy bien una concepción abierta y dinámica de las instancias categoría les evaluativas entendidas como principios constitutivos de la vida humana".
De lo anterior podemos concluir que el juicio valorativo desde una perspectiva ética no es una instancia subjetiva ni objetiva sino una categoría que debe elaborarse en miras al mundo de la praxis, su comprensión y construcción. Como señalábamos mas arriba, esto se ha realizado explicita e implícitamente en la historia del hombre. Si bien antes se considera la relación divina, y mas tarde la capacidad productiva como elemento central que define la categoría ótica en el quehacer psiquico, hoy día es la libertad el parámetro y el nervio sensible que la define.
c) La anormalidad como perdida de la libertad: "El neurótico es incapaz de gozar y de obrar; de gozar, porque su libido no se halla dirigida sobre ningún objeto real; y de obrar, porque se halla obligado a gastar toda su energía para mantener a su libido en estado de represión y protegerse contra sus asaltos. No podrá curar mas que cuando el conflicto entre su yo y su libido haya terminado y tener de nuevo el yo la libido de sus ataduras actuales, sustraídas al yo, y ponerla nuevamente al servicio de este último" (S. Freud, 1917): Psicoanalista.
"La psiquiatría se distingue de la psicología, porque tiene por objeto no la variación del comportamiento en relación a la historia personal, a los eventos, al ambiente, sino a las modificaciones del ser que impiden se lleve a cabo esta conducta plástica" (Henry Ey, 1935): Psiquiatra Organodinamista.
"El propósito de la terapéutica no esta en resolver todos los problemas del paciente, sino mas bien en aumentar la capacidad de éste para que el resuelva sus propios problemas" (Julian B. Rotter, 1954): Conductista.
"El razonable equilibrio bajo la guía del yo lleva a la capacidad de la libre adaptación por la facultad de elegir, a cada instante, sin modificarse a si mismo, modificar la realidad externa" (Krapt E.E., 1961): Psicodinamista.
"Lo que estoy tratando de indicar es que no podría explicar el cambio positivo que ocurre en psicoterapia si tuviera que omitir la importancia del sentimiento de libertad y de opción responsable por parte de mis clientes. Creo que esta experiencia de la libertad de elección es uno de los elementos más profundos subyacentes al cambio... La libertad, rectamente comprendida es un cumplimiento por la persona de la ordenada secuencia de eventos de su vida. El hombre libre se mueve voluntaria, libre y responsablemente para desempeñar su importante papel en un mundo cuyos eventos determinados pasan por el y por su elección y voluntad espontánea" (Carl R. Rogers, 1964).
"No debemos dejamos influenciar por errados prejuicios ampliamente difundidos ni de inútiles sentimientos de culpa: ni tampoco intervenir con una especie de violencia farmacológica sobre el psiquismo y la personalidad del paciente; nosotros debemos en cambio intervenir con los psicofármacos sobre el sufrimiento, y sobre una serie de disturbios que han alterado su modo de vivir y que lo degradan gravemente en su existencia; sobre aquellos trastornos que el no ha deseado en absoluto, y mucho menos escogido, que en ningún caso constituyen para el una experiencia mas o menos fabulosa, sino una experiencia puramente dramática, inútil y negativa para el desarrollo de su vida futura" (Gian Carlo Reda, 1981): Psiquiatra Clínico.
"Es propio de la esencia de la vida psíquica y es prerrogativa del hombre la capacidad de elegir las múltiples dependencias del ser (Dasin). La decisión libre se mueve en el ámbito de esta sintética visión generalizadora. Cuando esta posibilidad se altera, el hombre cae; su comportamiento no tiene mas la impronta de la elección libre" (Zutt J., 1963): Psiquiatra existencialista.
"Si quisiéramos definir al hombre, habríamos de hacerlo como un ser que va liberándose en cada caso de aquello que lo determina (como tipo biologicopsicológico-sociológico)".
"Toda libertad tiene un `de que' y un 'para que'. Si preguntamos `de que' es libre el hombre, la respuesta es: de ser impulsado, es decir que su yo tiene libertad frente a su ello; en cuanto a `para que' el hombre es libre, contestaremos: para ser responsable. La libertad de la voluntad humana consiste, pues, en una libertad de ser impulsado para ser responsable, para tener conciencia" (Viktor E. Frankl; 1985): Psicoanalista existencial.
"La actividad psíquica es la integración de las funciones en una serie de actos cada vez mas indeterminados; puede definirse como una marcha hacia la libertad, hacia la autonomía de la razón y de la personalidad. La enfermedad mental... es siempre la subintegración de la actividad psíquica en ciclos cada vez mas automáticos y determinados" (Henry Ey, 1936).
Hemos iniciado este análisis citando a algunos de los exponentes más representativos del pensamiento psiquiátrico del siglo XX, con el fin de mostrar como el problema de la libertad esta presente como una de sus preocupaciones fundamentales en relación a la enfermedad o anormalidad.
Cuzzolaro considera que muchos investigadores, a menudo partiendo de premisas teóricas contrastantes, concuerdan en encontrar en la enfermedad somática o psíquica un deterioro actual o potencial de lo que Canguilhem denomina la normatividad. Con este término el autor señala la capacidad que tiene un sujeto de instituir normas.
"Ser sano o normal significa no solo tener una norma en una situación dada, sino ser normador en esta y en otras eventuales situaciones. La sanidad y la normalidad poseen un margen de tolerancia frente a las adversidades del ambiente" (Canguilhem G., 1966).
Cuzzolaro señala: "No estamos obligados a vivir en grandes alturas ni de enfrentar esfuerzos físicos muy pesados, pero el poder hacerlo significa ser superior, porque puede suceder que un día sea necesario. La enfermedad y la anormalidad son siempre una reducción de la capacidad de afrontar diversas situaciones. La hemofilia no es aparentemente nada, sino hasta que sobreviene el traumatismo. La enfermedad no es un desorden sino la substitución de un orden por otro, por supuesto natural, pero que enjuiciamos inferior. Inferior por varios motivos, pero sobre todo porque es mas limitante".
En la misma línea K. Goldstein afirma que la enfermedad es un modo de vida estrecho, sin generosidad creadora, por que no decirlo, sin audacia.
"El enfermo es enfermo por no poder admitir mas que una norma... El enfermo no es tal por falta de norma, sino por la incapacidad de ser normativo" (Canguilhem G., 1966).
En definitiva, la anormalidad seria una patología de la libertad que impide la expansión de la existencia, del existir, del "ex-sistere", del ser del hombre. Georges Amado (1985) enriquece estos conceptos poniendo especial énfasis en el proceso creador, como conductor de la realización de nuestra existencia. Lo citamos extensamente:
"La creatividad es la gracia, en el doble sentido de armonía del mantenimiento y de inspiración concedida. La creatividad es en esencia la resurrección perpetua de la vida a partir de la muerte asumida. No es pues necesario que la creatividad produzca resultados, "creaciones" en los dominios material, intelectual o espiritual, las creaciones son en parte el tributo pagado a la pesantez. El estado creador es inútil, superfluo, puede asumir la apariencia del juego o de la locura. Ni el juego ni el trabajo se realizan necesariamente con espíritu creativo. Y tampoco la locura ni la razón.
Sin que el sujeto lo sepa, son esos momentos de libertad, que marcan su vida, los que lo sostienen en su evolución autentica, en la cual el sujeto adquiere lo que puede llamarse su "naturaleza propia", su "proyecto fundamental" o sus "emblemas del set" que, en cada nueva toma de conciencia, se precisan y se amplifican por si mismos".
Mas adelante señala el mismo autor:
"Ser y sentirse real son los atributos propios de la salud", esta es ahora la afirmación fundamental.
"Con esta experiencia se vinculan la situación de las pulsiones y la estructura del yo, no de acuerdo con un determinismo causal, puesto que ser y pulsiones no pueden compararse en el mismo piano. La certeza de existir parece previa. El instinto entra en relación con una realidad de entrada múltiple, contradictoria y cambiante. El instinto promueve los sentimientos y la acción. El ser profundo, antiguo, presente, funda la unidad y la permanencia. Es la realidad de la realidad. Y la apertura al ser se encuentra en el ámbito transicional, al comienzo de la vida y durante toda la vida".
"De manera que en adelante se evitara caracterizar los casos patológicos teniendo solo en cuenta el desfasaje cualitativo y cuantitativo respecto de los individuos supuestamente normales. A esta evaluación negativa debe agregarse una evaluación positiva, la cual es aún más intuitiva puesto que se trata de apreciar el modo de ser del sujeto, su sinceridad consigo mismo, su 'creatividad', su movilidad. Aquí es muy importante reconocer sectores sanos en los que el individuo permanece bien vivo a pesar del peso que puede aplastarlo en otros sectores".
La meditación ética sobre normalidad y anormalidad abandono las comparaciones con la naturaleza y se centro en el hombre mismo y su existencia. Son conceptos que están mas al servicio del hombre y su desarrollo, conceptos profundamente humanos en los que se aprecia la influencia de uno de los movimientos filosóficos y culturales mas representativos de nuestro siglo, el existencialismo. El Dr. Dorr destaca a través de un interesante análisis etimológico de la palabra norma, el doble carácter que tiene originalmente este concepto en la cultura helénica; la naturaleza, y el hombre mismo, como medida de lo normal. Señala además el importante rol de los filósofos modernos en la reconsideración del hombre mismo como medida, variable que ha sido abandonada por el naturalismo y positivismo de la ciencia empírica. Lo citamos textualmente: "Normalidad viene de norma. El significado original de la palabra latina 'norma' es 'escuadra'. En latín, ángulo recto se dice 'angulus normalis'. Este sentido geométrico de la palabra 'norma' se conserva en otros términos vinculados a ella, como 'regla'. Si nos remontamos a la palabra griega original (gnomon) se nos hace aun mas patente el significado de 'norma' como 'medida' determinante y perfecta, por cuanto 'gnomon' significa 'reloj de sol' o mas precisamente `puntero de reloj de sol'. Este significado primordial contiene, a nuestro parecer, los elementos mas esenciales del concepto de norma y normalidad: el encuentro del hombre y la naturaleza en torno a una medida; el hombre fabrica un disco y un puntero a través de los cuales es medida la rotación cósmica. La norma la da la naturaleza en su movimiento perfecto, pero ella debe ser `leída' por el hombre, pero no por cualquiera sino por un 'conocedor', alguien que sabe leer el tiempo, que puede medir su perfecta regularidad".
El discurso acerca de la normatividad precisa un principio inspirador general, pero no ofrece una definición conclusiva, o sea una formula que indique las características necesarias y suficientes para decidir en forma categórica si una determinada condición es anormal o no. Esta queda en manos del "conocedor" según Dorr, en nuestro lenguaje, del "experto". ¿Y como procede este "experto"?
Creemos que es consustancial al concepto de normalidad-anormalidad la incapacidad de poder ser definido de tal manera que permita, al aplicarse frente a un fenómeno, concluir si este es anormal o no, como si fuera un instrumento de medición. Esto se debe a que es un acto de discernimiento ético, de por si complejo y profundo, donde se deben conjugar objetividad y subjetividad en el sentido que hemos señalado. El diagnostico sobre la anormalidad de tal o cual sujeto, se basa como hemos visto en un análisis de sus posibilidades de decidir y vivir con libertad, dadas las condiciones y circunstancias en las que se desarrolla. Esta evaluación será, por ende, muy cauta y meditada. además de un conocimiento técnico cabal, requiere de un acercamiento a un numero complejo de variables, las que deben ser vivenciadas por el observador, quien ha ido afinando su propia capacidad enjuiciadora, a través de la influencia del maestro en su formación, en el continuo compartir con los demás profesionales que se empeñan en su misma actividad, en el cultivo y desarrollo de su propia existencia que lo conduzca a una praxis ética consistente, y en la elaboración intelectual honesta de la categoría ética, la cual se inspira en fundamentos filosóficos que no debería desconocer.
¿Cómo se conjuga este criterio en situaciones concretas de la práctica psiquiátrica? En el desarrollo del texto llamamos fenómeno psicopatológico a las alucinaciones, pseudos percepciones, angustia, etc. ¿Como podemos catalogarlos de patológicos, como un juicio a priori, si aun no hemos dilucidado su carácter limitador en la existencia del sujeto?
Acá debemos considerar la diferencia que existe en considerar un fenómeno aislado y un fenómeno en el contexto del sujeto. Al estudiar fenómenos psicológicos aislados, catalogamos algunos como normales y otros como patológicos. El criterio que subyace a tal división es estadístico. O sea consideramos que aquellos fenómenos que llamamos psicopatológicos, con alta probabilidad son estrechadores y degradadores de la vida del paciente, y lo contrario para los fenómenos normales. Pero el juicio definitivo es un juicio de contexto. Considerando todas las variables que anteriormente señalábamos, podemos afirmar si una alucinación, un delirio, una desviación sexual en un determinado sujeto es normal o patológica, ya que como dice Dorr, "Los fenómenos psicopatológicos no deberán ser vistos como meras deficiencias, con respecto a la normalidad termino medio. Mas fecundo parece el punto de partida de buscar `la positividad de lo negativo' ".
Enriquece nuestras reflexiones al señalar además: "El caso de los genios nos muestra que en la perspectiva histórica global, lo que en un momento dado se pudo haber considerado síntoma -y por ello anormal-, puede significar la base de un desarrollo hacia las formas superiores del espíritu y, por ende, hacia la normalidad". Continua: "La existencia no solo de la positividad de lo negativo, sino También de la negatividad de lo positivo (caso de las normopatías) sugiere fuertemente la conveniencia de aplicar el método dialéctico en la psicopatología. Al margen de unidades nosológicas y de distinciones tajantes como sano-enfermo, normal-anormal, las manifestaciones psicopatológicas se presentan ante la mirada dialéctica como grados de condensación de una estructura polar mas o menos alejada de una norma, la que conservando su sentido griego original seria la medida perfecta entre dos extremos imperfectos. Lo importante de esta perspectiva es que la desviación hacia un lado de la alternativa no necesita ser vista como una carencia, sino, por el contrario, como un desplazamiento dinámico de la existencia en contra del otro polo de la alternativa".

F. Concepto habitual de enfermedad.

Importancia de su ordenación nosológica y criterios que debe cumplir su clasificación
Hasta acá hemos tratado de precisar los criterios que subyacen al acto de señalar un fenómeno como normal o anormal, pero También como sano o enfermo. Pero ambos términos se usan con una connotación diferente. Por anormalidad entendemos una falla o una deficiencia en aspectos estructurales del ser humano, habitualmente mantenidos y persistentes a través del tiempo. El termino enfermedad en cambio, si bien puede También significar lo anterior, en muchos casos apunta a fenómenos totalmente diversos.
Debemos admitir que no poseemos una definición de enfermedad como concepto global (Kendell R.E., 1975).
En cuanto a la definición de las enfermedades en particular, siguen criterios muy heterogéneos: algunas son definidas en base a la causa, otras en base a la lesión, otras en relación a los síntomas.
Probablemente, nuestra incapacidad de dar una definición coherente de la enfermedad en sentido estricto, es consecuencia de la heterogeneidad lógica de las definiciones de cada enfermedad (Sccading J.T., 1972).
Como señala Cuzzolaro, la introducción de nuevos métodos y nuevas técnicas de investigación van continuamente modificado la clasificación de la enfermedad y el concepto global de enfermedad. De cada periodo histórico se ha extraído algún criterio. Así entonces las múltiples enfermedades resultan definidas sigan criterios lógicos muy diversos (Kendell R.F., 1975):
1. El prurito senil, y la proctalgia fugaz son simples síntomas. En los albores de la historia de la medicina, la escuela de Cnido consideraba enfermedades distintas la mayor parte de los síntomas; esta tendencia se mantuvo aun hasta el siglo XVII, y las dos mil cuatrocientas enfermedades enumeradas por Bossier de Sauvages, eran a lo más síntomas aislados.
2. La mayor parte de las enfermedades mentales son síndromes, o sea una constelación de síntomas relacionados entre si, y con un pronostico determinado. El concepto de síndrome estaba ya presente, en embrión, en los trabajos de la escuela empírica de Coo (hipocrática); fue desarrollada más tarde por Thomas Sydenham en el siglo XVII.
3. La estenosis mitral, la colitis ulcerosa, los tumores y la enfermedad de Pick son definidos en base a la anatomía y a la histología. La práctica de la autopsia fue trasmitida por Morgagni y Bichat en los inicios del siglo XIX: la enfermedad adquirió una anatomía patológica que la definía, observable en el cadáver, además de los síntomas y signos registrados en la cabecera del enfermo. La introducción del microscopio cada vez mas potente permitió extender el concepto a nivel celular (Virchow, mitad del siglo XIX) y posteriormente intracelular. La técnica continúa influyendo en nuestro modo de concebir la enfermedad; la electroforesis, el análisis cromosómico, la microscopia electrónica, han llevado a definir enfermedades en términos de genes y moléculas: la Porfirio es definida en base a la arquitectura cromosómica.
4. La tuberculosis y la parálisis general progresiva son definidas en base a la bacteriología y en relación al concepto de agente etiológico externo. Tal noción nace con el descubrimiento de las bacterias (Koch y Pasteur, siglo xix), y encontró su máximo éxito en la psiquiatría cuando Noguchi demostró la presencia de la treponema en la corteza cerebral del paralítico progresivo.
Resulta evidente que las vicisitudes del concepto de enfermedad coinciden con la historia misma de la medicina. En nuestra clasificación actual sobreviven y coexisten enfermedad-síntoma, enfermedad-síndrome, enfermedad-lesión, enfermedad-agente etiológico.
La psiquiatría no ha estado ajena a esta mezcla. Se ha hablado de enfermedad-síntomas en los albores de la psiquiatría y posteriormente de enfermedad-síndrome (síndrome de Ganzer), de enfermedad-lesión (Demencia artereoesclerotica), de enfermedad agente-etiológico (Psicosis anfetamínica).
Sin embargo, creemos que en estos momentos no es lo más urgente el homogeneizar el concepto de enfermedad, dado que su importancia práctica no radica en el nombre mismo que se le da a determinado cuadro clínico, sino más bien a aquello que ese nombre denota. Este juicio esta nuevamente inspirado en el carácter ético del quehacer psiquiátrico que al privilegiar la praxis hace que su objetivo fundamental sea la ayuda al enfermo. De ahí entonces que este ordenamiento de denotaciones, que es lo que hace el psiquiatra cuando clasifica, debe estar estructurado en relación al acto de curación.
De ahí la importancia que tiene el adscribirse a una u otra clasificación.
A nuestro juicio, estamos plenamente de acuerdo con lo expresado por Robert L. Spitzer, en su trabajo "Research diagnostic criteria: Rational and Reliability". El objetivo de una clasificación se define en relación a aquello que quiere ser clasificado. Los objetivos de una clasificación de los desordenes mentales siempre deben apuntar en un sentido amplio a la comunicación, al control y a la comprensión.
Una clasificación de las enfermedades mentales debe permitir que aquellos que la usan se puedan comunicar en forma expedita acerca de dichos trastornos. Esto significa usar nombres de categorías que sean como abreviaturas Standard, que resuman y denoten ciertos rasgos y características sobre los cuales existe sin duda común acuerdo, y que de otra manera requerirían el uso de una interminable enumeración de términos. Por ejemplo: cuando un clínico se refiere a un trastorno de personalidad determinado, la esta tratando de comunicar un conjunto de rasgos clínicos acerca de una persona sin tener necesidad de mencionar todos y cada uno de los rasgos que en su conjunto constituyen dicho trastorno.
El control de una enfermedad mental en términos ideales apunta a la capacidad, ya sea para prevenir su presentación o para modificar su curso con un determinado tratamiento. Por esta razón, el control es el objetivo más importante de una clasificación de las enfermedades psiquiátricas.
Una clasificación es comprensiva cuando permite entender las causas de las enfermedades mentales y el proceso que se desarrolla en su persistencia y evolución en el tiempo. La comprensión no es un fin en si misma (una enfermedad puede tratarse sin conocerse su origen), pero conviene que una clasificación la tenga muy presente, ya que a menudo lleva a un mejor control de la enfermedad.
Nos parece que en la actualidad el esfuerzo hecho por la American Psychiatric Association's plasmado en el DSM II y el afeo 1978 en el DSM III, es un buen intento en la vía de lograr una clasificación que cumpla con los criterios señalados mas arriba, y que creemos debe tender a dar cumplimiento a una buena clasificación de las enfermedades mentales. Clasificación que, como se ha planteado, es provisoria y que aunque presenta varias limitaciones, debiera servir de marco de referencia para elaborar ano a ano una clasificación que cada vez se acerque mas a ser comunicativa, comprensiva y controladora, objetivos en los que la praxis psiquiátrica se realiza.
    G. Epistemología de la negación de los conceptos de normalidad-anormalidad y salud-enfermedad.
Hemos visto que anormalidad y enfermedad son un concepto, una abstracción, creada por el hombre, invención útil para clasificar los fenómenos en base a sus semejanzas y a sus diferencias; con el fin de controlarlas según sus propios deseos. Con el progreso del conocimiento se modifican unos, se abandonan otros, mientras surgen algunos nuevos.
En medicina son pocos los que cuestionan la utilidad del concepto enfermedad. Sin embargo, en psiquiatría resulta tentador plantear la abolición del concepto enfermedad mental, tendencia que a todos nos ha cogido en algún grado, y que tiene serios representantes en la actualidad.
En relación a esto surge una cuestión que para poder aclararla desde sus raíces, debemos remontamos a sus fundamentos epistemológicos. ¿Que hay detrás del acto de negar la enfermedad o la anormalidad?
Como hemos visto, el acto de calificar a alguien como sano o enfermo, normal o anormal, es un acto ético, un juicio valorativo. Un juicio que denota el compromiso de las posibilidades de moverse con flexibilidad y libertad por parte del sujeto.
Juicio que subraya diferencias entre unos y otros, valora al que posee mas libertad por sobre los que la tienen en menos, y llama la acción de ayuda por parte de unos como a la superación por parte de los otros, todo esto en un marco de valores, o sea en un referente axiológico. Acá yace el origen del acto de ayuda, del acto de cura, aquello en lo cual se justifica el ser del médico.
Su negación entraña la negación de la acción. Todo es un transcurrir donde no existen diferencias, o si las hubiera ninguna acción tendría sentido, ya que no hay un objetivo axiológico hacia el cual orientar la praxis. En otras palabras diagnostico, clasificación, estrategia, planificación y control no tienen sentido, ya que cualquier estado que se logre, no será mejor que el anterior, no tendrá un valor axiológico superior.
Caemos de lleno en la metafísica nihilista. Esta postura vital no es original de nuestro siglo. Es el resurgir de un sentimiento siempre presente en el hombre y que en ciertos momentos adquiere caracteres dramáticos. Citaremos a Castor Narvarte, quien ha tratado en forma extensa y profunda el tema en su texto Nihilismo y violencia.
"El nihilisrno puede afectar a la vida de varias generaciones y, por todos los indicios, es posibilidad individualmente siempre abierta, históricamente latente, que toma su punto de partida en el sentimiento de un minús. De difícil explicación".
"Momentos depresivos han afectado y afectan a todas las grandes culturas. Un caso notable se encuentra nada menos que en el siglo en torno al cual se pone en marcha la cultura occidental en Grecia (entre vii y vi a.C.). El segundo momento menos patente por lo ambiguo de su expresión, y como disfrazado, aconteció dos siglos después, con el brote disolvente de la alta sofistica (Pitágoras y Gorgias). Un momento confuso aparece durante las últimas décadas del Imperio Romano antes de nuestra era y se prolonga con altibajos hasta sus postrimerías. Vuelve a asomar tras el Renacimiento entre los siglos xv y xvi, y reaparece en pleno siglo XIX".
"En cada una de las épocas de nihilismo suficientemente propagado, aparece un fenómeno de crisis doctrinaria y un temple estimativo de negociaciones, ya sea en la forma de resentimiento religioso, de repudio metafísico, disolución ética, cambios políticos originados por la fuerza, arte y pensamiento pesimista o cultos ascéticos. La confusión suele ser el clima en el que las decisiones se toman y, por consiguiente, de las diversas formas que el nihilismo adopta, y el hombre aparece como suele decirse, desorientado y sumido en la angustia".
"El nihilismo, esa asunción de la inanidad de todo, ese desanimo que, mas del mero barrunto, acepta la nada tras los ideales primero, tras la vida y el ser por último se encontrara ante el problema de la adopción del tipo de vida correspondiente. Pero este decidido proyecto es ya una elusión. Porque hace de inmediato del nihilismo una mascarada. Busca algo que ha decidido no encontrar; mas aun, que no existe. Un nihilismo puro solo se cumple en el abandono, la indiferencia y finalmente en la autodestrucción no provocada. El suicidio pasivo seria su límite, y solo si debe prolongarse, exige un estilo de vida; pero entonces deja en parte de serlo. Ahora bien, no conocemos culturas de gran envergadura que se hayan suicidado".
El nihilismo desde su postura apasionada, desde ese temple de ánimo propio, se traduce en una actitud valorativa sin la cual su ontología no puede entenderse desde sus raíces. Ontología que evidentemente ha cuestionado la metafísica tradicional y que la ha llevado a enfrentarse con su contrario, la nada, resaltando la importancia del acto ético de valorar, y aunque parezca contradictorio reivindicando la meditación axiológica, o sea ética. Esta valoración, como hemos señalado antes, no es resultado de un impulso emocional descontrolado, que puede llevarnos a una ética destructiva, como en el caso del nihilismo, sino más bien una sutil y refinada interacción entre el acto reflexivo y el sentimiento afectivo profundo. Desde esta actitud se lograra la aproximación a una ética y a una axiología vital, consistente y verdadera.
Volvamos a algunas reflexiones hechas por Narvarte al respecto, que coinciden con las citas de Salazar Bondy mencionadas con relación al concepto de normalidad. "La axiosis, acto de valorar, acompaña siempre al pensar, y no como sombra inerte, sino como factor coactivo en la presencia, retención y maduración de la experiencia del ser. No podemos poner sin más el lado estimativo del conocimiento en la cuenta del apetito, la emoción o el sentimiento, considerándolos, por añadidura factores ajenos al pensar. Los excesos en que han incurrido algunas escuelas axiológicas no debe cegarnos para el reconocimiento de la axiosis como factor de `sentido"'.
"La intuición asiática no es, con la rotundidad proclamada casi siempre, un acto emocional. Cuando valoramos un acto de justicia, el valor de un poema o de una acción moral, un buen discurso o la belleza de una forma natural no nos sentimos solo agitados, para esa valoración, por un sentimiento dominante o una emoción 'sui generis'. El acto de valorar requiere la actividad intelectual, una actividad más sutil, honda y elaborada que el reconocimiento de la verdad matemática o lógica. Al estimar `entendemos', y el temple que suscita es mas bien mixto entre la contemplación mas perspicaz y una refinada pasión. Contrario a lo que suele pensarse, la valoración de una obra de teatro (una tragedia, para poner un caso pasionalmente extremo) exige lo que podríamos llamar una `filtración' emocional, cierto dominio de los sentimientos y una como depuración afectiva, si queremos saber justipreciar la obra y enunciar un juicio certero".
Estamos en un momento histórico azotado por la tragedia nihilista e inserta en un quehacer psiquiátrico que además de no ser ajeno a tal dilema, es intensamente exigido a dar respuesta.
"El nihilismo suele ser un fenómeno de postrimerías, un debilitamiento de la voluntad y un síntoma de decadencia. Puede También manifestarse en los orígenes de todo un periodo cultural, y hasta trascenderle, como es posible que ocurra con el budismo".
"Para explicarnos el nihilismo de nuestro tiempo es necesario apuntar a la decadencia y crisis del sistema de valores esencial a la cultura europea. Lo que se expresa como crisis de la conciencia religiosa para los pueblos, se manifiesta como caída de la metafísica entre los pensadores. Son momentos afines, históricamente coludidos quizás. Les acompaña el escepticismo en ética, cuyo auge, cada día más acusado, afecta de modo más sensible a las clases dirigentes y al grueso de los intelectuales y los grupos de profesionales. Aparece, equivocadamente, como cambio de rumbo ético, nueva conducta moral y asume la pretensión de un perfeccionamiento de la moral vigente hasta nuestros días. Pero ya hemos visto que la pretensión antinihilista puede ser También un factor nihilista (Kierkegaard y Nietzsche entre los más eminentes) que se enmascara con 'nuevos valores".
Estas apasionadas reflexiones sobre la filosofía nihilista resaltan sus contradicciones, su aspecto pobre y defectivo, su pathos y temple enfermizo, la depresión que conlleva y su resentida negación de la vida. Es insostenible, si se anhelan la veracidad y la consistencia.
Nos parece peligroso caer en la tentación muchas veces seductora de la negación. No existen las enfermedades, no hay normales ni anormales, son todos equivalentes, y la acción humana modificadora, de ayuda, no tiene un sustento epistemológico, es una ocurrencia más del hombre, en su desesperada búsqueda de sentido a una existencia que no lo tiene.
Incita a la paralización de la acción, a la habitación del compromiso, del acto generoso de entrega a través de la elaboración lucida y activa de aquello que el otro requiere de uno. Elaboración que se cumple en un cultivo exigente de nuestras existencias y no en el abandono negligente. Elaboración que se ve perfilada cuando todo el actuar esta imbuido de una praxis ética consistente. Ética que se construye desde una meditación axiológica, reconociendo inequívocamente la cohesión entre el acto de pensar, actuar y valorar. Y donde la intuición asiática, proeza intelectual y afectiva, requiere de una honda, refinada, cuidadosa y constante elaboración.
Las reflexiones sobre normalidad-anormalidad, salud-enfermedad, si bien acudo a todo quehacer médico, cobran especial interés y por que no decirlo atractivo, el ámbito psiquiátrico. La praxis ética del médico en relación a considerar tal condición como enferma  o no, se ve exigida solo en forma excepcional. No así el psiquiatra, o el psicólogo, quien a menudo  se ve enfrentado al dilema de dirimir si el sujeto esta normal o anormal, o si esta enfermo o sano. Si  aceptamos que esta decisión implica un juicio ético, debiera preocuparnos nuestra formación ética, y vivenciar en  profundidad su importancia en nuestro quehacer. Al no hacerlo corremos el riesgo de ser nosotros  los anormales, porque como dice el Dr. Dorr: se puede cumplir a medias o no cumplir cualquiera de  los derivados concretos de la cura', como la compasión, la consideración, la renuncia, la honradez,  etc., sin ser por ello anormal, pero lo que ya cae dentro del ámbito de la anormalidad es más en contra de estos principios naturales sin tener la conciencia de que se esta en deuda con respecto al  otro".
El afinamiento del juicio ético es un proceso sin fin, cuyas variables mas importantes son una formación técnica lo mas completa y continuamente enriquecida, junto a un cultivo de aquello que para ser breves podríamos llamar, la relación existencial entre el terapeuta consigo mismo y con los otros. Esta relación existencial del ámbito de la praxis ética se nutre y se enriquece en la confrontación con la teoría ética. El psiquiatra o psicólogo debe tener acceso a una formación en los conceptos fundamentales de la ética y preocuparse por una continua reflexión en torno a ellos. En otras palabras la filosofía no debiera serle lejana ni extraña. Insistimos en que este aprendizaje intelectual llega a ser defectuoso si no va conjugado e integrado a la experiencia emocional. Acá cobra especial relieve la figura del maestro, como ejemplo y testimonio de una praxis ética con la que el estudiante se pueda identificar.
En la interacción con estas experiencias formativas el psiquiatra afina su instrumento evaluador. En otras palabras, cultiva y perfecciona la capacidad de discernir, si aproximarse a un sujeto y ayudarlo porque esta enfermo o mas bien alejarse respetuosamente y no caer en una sobreprotección dañina de dudosa justificación, que no es sino reflejo de la omnipotencia narcisista desplegada y reforzada por la medicina occidental.
Es evidente que el juicio ético no solo surge en el proceso diagnóstico, sino que esta continuamente presente en el quehacer terapéutico, en una praxis que al pretender cambiar, esta continuamente enjuiciando esto o lo otro como inferior o indeseado, para transformarlo en algo mas valorado y deseado.

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