I- INTRODUCCIÓN:
1. DEFINICIÓN DE OBJETIVOS DEL TEXTO
Este trabajo es fruto de una necesidad detectada en nuestra practica docente. Tanto en los cursos de pre-grado como en la formacion de post-grado en Psiquiatria, hemos asistido a la dificultad que tienen los alumnos para acceder con cierto orden y coherencia al reconocimiento de los fenomenos psicopatológicos desde el caudal de los hechos psíquicos normales. Al respecto les surgen muchas interrogantes, con mayor o menor claridad, pero que en general apuntan al deseo de satisfacer dudas respecto al enfermar psiquiatrico, desde la optica medica tradicional en la que han sido formados.
Tales interrogantes pueden resumirse en las siguientes: ¿Como los psiquiatras ordenan los elementos constitutivos de nuestra mente? ¿Qué criterios subyacen a este ordenamiento? ¿Cual es la connotacion precisa de aquellos terminos del lenguaje psiquiátrico con los cuales se designan estos elementos y estados psíquicos, ya sean normales o patológicos? ¿Como detectarlos en los pacientes?
Tenemos la impresion de que tras estas preguntas, opera la mentalidad de un medico con la formacion tecnica y cientifica propia del concepto occidental de la Medicina. Asi, con la primera pregunta lo que se demanda es ~cual es la «fisiologia» normal de este organismo que Ilamamos mente, y como se ordenan y relacionan sus constituyentes’ En la segunda pregunta la interrogante es i,al ordenarlas de tal o cual modo, a que se le da importancia, a] «organo» afectado, al «sintoma° o a la «función». La tercera pregunta se puede formular como i,cual es el mejor lenguaje denominativo de significación mas universal para ]os signos y sintomas detectados? La ultima pregunta apunta i,cual es la metodologia mas util para hacer la semiologia?
Todas estas interrogantes son validas. En este texto tratamos de tender un puente entre la actitud y el metodo general del medico, y la actitud y el metodo particular del psquiatra, partiendo de aquello que tienen en comun.
Este trabajo intentara responder las preguntas anteriormente formuladas, expo-niendo una forma de agrupación y ordenamiento de los constituyentes de la mente, en base a la clasificación de las vivencias. También mostrará que la consideración de las vivencias como eje de la clasificación, es derivado de un metodo de aproximación al ser humano, el metodo fenomenológico, el cual tiene su propia epistemología en la filosofía fenomenológica. La sintomatología psíquica seran las alteraciones del vivenciar, ]as que adquieren su nombre propio y constituyen la psicopatología, y su semiologia se hard a traves del propio mdtodo fenomenológico.
Asi entonces el alumno de medicina y el estudiante de post-grado, podran visualizar que tras el diagnóstico psiquiátrico subyacen principios que en su estructura y organización son similares al diagnóstico médico. Asi como a el en su formación le ensenaron primero la fisiología del aparato respiratorio, luego la fisiopatología del mismo, para enseguida aprender cómo se manifiesta esta fisiopatología en el enfermo, a traves de una semiología en cuya practica clinica se entreno, observara que el metodo psiquiátrico guarda analogias que le facilitan su comprensión. Vera que cuando un psiquiatra se aproxima a un paciente, estara considerando los aspectos psicológicos del funcionamiento del aparato mental, sus vivencias (analogo a la fisiologia), la alteración de estas, o sea su psicopatologia (analogo a la fisiopatologia), y que esta psicopatologia se traduce en sintomas y signos que tambien son denominados con terminos propios por el psiquiatra (analogo a la Semiologia). Luego que el psiquiatra haya obtenido del paciente un conjunto de hechos psicopatologicos a modo de signos y sintomas, al igual que el medico los agrupara en sindromes, para enseguida ubicarlos en un diagnostico nosologico mas preciso. A modo de ejemplo; el medico general extrae una serie de sintomas y signos: disnea, taquicardia, cianosis, hipertamia, murmullo vesicular y broncovesicular, expectoración mucopurulenta, etc., y establece un diagnostico sindromatico, que en este caso es un sindrome de insuficiencia respiratoria. Luego, sumando antecedentes y examenes de laboratorio, intenta un diagnostico nosologico: bronquitis aguda, bronquitis cronica, neumopatia, etc.
Tambien el psiquiatra, al hacer análisis psicopatológico, extrae una serie de hechos psicopatológicos como por ejemplo: tristeza, decaimiento, anorexia, pesimismo, desesperanza, sentimientos de culpa y desvalorización propia, inhibición psicomotriz, etc., y los agrupa bajo un cuadro sindromatico, en este caso sindrome depresivo.
En seguida con otros antecedentes y examenes se intenta un diagnostico nosologico: depresión mayor monopolar, bipolar, distimia depresiva, etc. Desde otra perspectiva, cuando el médico se enfrenta a un paciente, es habitual que haga una evaluación del estado de ese paciente a traves del tiempo, los eventos que lo ban fortalecido, o por el contrario debilitado, y que lo predisponen a enfermar. Se revisa su pasado, y se lo mira en su conformación dinamica a traves del tiempo, bajo una perspectiva diacrónica.
Lo mismo hace un psiquiatra cuando intenta evaluar psicopatológicamente la estructura y organización dinámica del sujeto en su expresión más estable, y que en definitiva cualifica las vivencias. Esto corresponde a la funcionalidad yoica. En tal orden diacrónico adquieren importancia crucial las experiencias pasadas.
Sin embargo, aunque podemos hacer analogias entre los metodos de aproximación médica y psiquiátrica, no son homologos. La medicina tiene que ver con signos y síntomas, en cuya evaluación y descripción debemos evitar cuidadosamente, la evaluación subjetiva del observador. En psiquiatria tratamos con fenomenos psíquicos, los cuales se nos muestran y aparecen en una interacción médico-paciente que les permite salir a luz. La evaluacion tiene siempre un componente subjetivo, y su valor de verdad proviene del consenso que se logre por parte de los psiquiatras que han observado el fenómeno.
El objetivo basico de este trabajo es docente, teniendo como referente riguroso, la mejor formacion psiquiátrica y psicológica. Lo creemos util tanto para el estudiante de medicina, por su caracter orientador en la semiologia psiquiátrica que el debera manejar, como igualmente para la formacion del psicologo en esta area.
Asi como la formación clinica de un estudiante de medicina comienza en su curso de semiología, tambien el psiquiatra en formacion debe partir conociendo la semiologia psiquiátrica y su psicopatología, antes de iniciarse en ningun otro ambito del saber psiquiátrico.
En esta formación debe adquirir conocimientos basicos sobre el metodo de aproximación mas útil en psicopatología, el lenguaje universalmente usado para designar los fenómenos, además de su ordenación e interrelación. Debe ser capaz de comprender desde un punto de vista fenomenologico, la relacion que existe entre la psicologia normal y la psicopatología.
En resumen, los contenidos de este texto son los siguientes:
En la introducción, pretendemos delinear los metodos de aproximación a la psicopatología con los que debe trabajar un psiquiatra o psicólogo. Estamos convencidos de que un texto de psicopatología y que quizas mas bien pudiera Ilamarse de semiología psiquiátrica, apuntando a su caracter de aplicación práctica, debe privilegiar por sobre toda preciosidad teórica su eficiencia como instrumento de ayuda al acto de curación mental. Y de lo anterior, llegaremos a la conclusión de que la ética debe ser el principio orientador de todo texto de ciencia aplicada, y muy en especial en Psiquiatria.
Desarrollaremos estas ideas en la introducción en relación a conceptos de normalidad-anormalidad, salud-enfermedad y las posibles consecuencias de la negación de estas categorias. Luego señalaremos como y por que la etica debe ser el principio orientador que determine el metodo de aproximación de un texto de semiologia psiquiátrica. Terminaremos describiendo los metodos a usar: el fenomenologico descriptivo categorial y el fenomenológico descriptivo dimensional.
A traves del desarrollo del texto, pretendemos emplear un lenguaje semiológico basico, respetando la connotacion habitual de los terminos. En lo que se refiere a la psicopatología y semiología del Yo, inevitablemente asumimos una vision propia, ya que es un area de la psicopatología que los textos abocados al tema o no la tratan, o si lo hacen es para plantear un constructo hipotético que no se cine a la descripción de lo observado, condición que estimamos fundamental en esta tarea. Tuvimos dudas al incluir este capitulo en el conjunto del texto, ya que es solo una proposición, que representa un esfuerzo de integración, sin tener la certeza de haberlo logrado plenamente en sus contenidos. Decidimos presentarlo en el contexto de un trabajo docente de psicopatología, de manera que se vea con mas claridad la denuncia metodológica que hacemos.
Intentaremos destacar el núcleo de identidad que existiria entre el hecho psicológico normal y el hecho psicopatolólgico, ubicando al comienzo de cada capitulo una breve descripción de los aspectos psicológicos normales mas próximos al area del vivenciar explorado. No pretendemos hacer una puesta al día de las ultimas teorias psicopatologicas. Eso no corresponde a un texto cuyo objetivo principal es la semiologia psiquiátrica y que, por lo tanto, pretende describir fenomenológicamente la vivencia en cuestión, y no el dar cuenta de las hipótesis científicas derivables, ya sean neurologicas, psicoanaliticas, bioquimicas, comportamentales, etc.
Como el texto privilegia la praxis médica en un sentido amplio y esta práctica esta condicionada por los hallazgos científicos que nos dan la base para una eficiente intervención sobre el sujeto, el progreso de la ciencia en cierta medida enriquece y motiva las descripciones fenomenológicas de la psicopatologia. En relación a esto podemos decir que el progreso de la psiquiátria biologica hace que la fenomenologia descriptiva adquiera un relieve especial, ya que muchas veces la administración de un farmaco va a depender del diagnóstico psicopatológico de los síntomas del estado clínico. El psicoanálisis y las escuelas dinámicas, en un sentido amplio, describe lo que pasa con la estructura y organización del sujeto en sus interacciones, las dimensiones internas que conforman su sistema dinámico y cuya posibilidad de modificación radica en la actualización de las variables en juego, pero esta vez orientadas por el terapeuta a una interacción que induzca cambios en su estructura y organización original para la mejor funcionalidad de la persona. Esta aproximación que nosotros llamamos dinámica, contribuye tambien con su progreso científico a la psicopatología y es imprescindible que forme parte de un texto de semiología psiquiátrica que pretende ser útil.
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