V- APORTES DEL DIAGNÓSTICO FENOMENOLÓGICO CATEGORIAL Y DIMENSIONAL PARA LA PRÁCTICA TERAPÉUTICA
C. El diagnóstico dimensional y sus implicancias terapéuticas
Es una vieja disputa: el hombre domina la materia, o la materia domina al hombre. La mente controla los procesos cerebrales, o el cerebro determina el acontecer psíquico.
Pienso, luego existo, o existo, luego pienso. Conflicto entre epistemologías realistas e idealistas. En este dilema cerebro-mente, el diagnóstico dimensional valora al último. Aunque resulta evidente la necesidad de la integridad de la materia, del cerebro para la constitución de la vida psíquica, el ser humano no es un puro producto de éste. Más bien lo domina y lo controla.
La base de esta postura está implícita en el concepto de yo, como instancia conductora de la vida del sujeto. La noción de yo emerge desde la teoría psicoanalítica, que en sus bases epistemológicas es dimensional. La Salud Mental del sujeto no solo deriva de su organismo/objeto, sino de la conducción de la vida que resulta de ser agente/sujeto, rol que desempeña el yo. Citamos a McHugh: «Este sentido del yo como piloto de los mecanismos corporales y director del proyecto vital es tan generalizado y penetrante que todos nos regimos por él, y de él dependen la mayoría de nuestras instituciones o convenciones sociales, como las leyes, los contratos y las relaciones interpersonales».
Es obvio que el daño cerebral puede alterar las capacidades psíquicas y distorsionar las experiencias mentales, pero resulta igualmente obvio que las decisiones que toma el yo pueden ser problemáticas y conducir al malestar emocional y somático y/o a situaciones que produzcan otras conductas mal adaptativas. Esto es lo que justifica la impresión clínica de que las vivencias no son simplemente fenómenos que emergen a partir de mecanismos cerebrales, sino también las producciones de una persona con una «historia vital». La pregunta que surge es: ¿por qué necesitamos un método diferente al dimensional para aproximarnos a este sujeto/agente?, ¿por qué no podemos hacerlo con el mismo método categorial anteriormente señalado?
Porque el yo, no se construye ni se puede comprender desde el modelo causalista propio del análisis categorial. El yo en su constitución es la resultante de la resolución de una interacción dialéctica de polos antinómicos que se ubican en los extremos de cada dimensión que lo conforman. «En contraposición al modo deductivo reinante en el naturalismo, que se apoya en la sincronía, la dialéctica se funda en la diacronía, en el transcurso del Tiempo, que es la malla misma donde ella entreteje sus propios hilos. En consecuencia, es imposible recurrir a un estricto método lógico tal como el requerido en la deducción cartesiana: pensar dialécticamente implica una previa disposición personal de quien lo hace, pues el ser humano no es un espectador de lo que acontece en derredor, ni tampoco es una instancia deductiva, pues se amasa, totalmente comprometido, con aquello mismo que él vive y tiene» (Saurí J.).
Por medio del diagnóstico categorial, calificamos un determinado estado efectivo como depresivo, y lo correlacionamos con una baja de neurotransmisores en el cerebro. En este modelo causalista, la causa de la depresión es el trastorno bioquímico cerebral. La acción terapéutica está dirigida a corregir la causa.
Una actitud vital propia del sujeto/agente en su afán de control del mundo que lo rodea, es la resultante de una integración de polaridades, y es imposible entenderla sin remitirse alternadamente a uno y otro extremo de esa dimensión. No podemos entender cabalmente el rechazo del obsesivo a sus impulsos internos sin la gran atracción que ellos provocan en él. La historia vital del sujeto-agente puede ser mirada como la resultante de un proceso interaccional entre antinomias de dominio-sumisión, dependencia-independencia, realidad-irrealidad, actividad-pasividad, sobre valoración-infravaloración, culpa-megalomanía, eros-tanatos, etcétera.
La «normalidad» es la libertad que genera una integración óptima de los polos de dichas dimensiones. La «anormalidad» es la esclavitud resultante del dominio de un polo sobre otro. El diagnóstico de dichas dimensiones, de su grado de integración o escisión no puede hacerse con un modelo categorial. La actitud egocéntrica y omnipotente frente a la vida del yo narcisista, por decirlo de alguna manera, no lo podemos entender en su esencia, como resultante de una causa que provocó este efecto, sino como la construcción de una historia en la cual esa interacción entre generosidad-egoísmo, deseo de interactuar dando y recibiendo versus retirada independiente, terminó con el predominio de un polo sobre el otro. Saurí enriquece estas reflexiones cuando señala: «Aquellos hechos que se revelaban como antagónicos y opuestos y que por esta misma razón eran dejados fuera de la unidad pasan a integrarse a ella. Sucede así que, como he de mostrar, la idea de alienación se integra en la de totalidad y la Psiquiatría puede ahora concebir la Locura como una manifestación misma de la vida y no como desnaturalización marginal».
Los psicólogos Carlos Zalaquett y Verónica Bagladi hacen una interesante descripción de las características que tienen las polaridades internas del sujeto y su posible abordaje terapéutico, en el trabajo «Partes, Polaridades y Dicotomías internas» (1986). A continuación resumiremos algunas de sus ideas. «Autores como Pearls (1976), Zinber (1979), Liberman (1976) y Yonteff y Simkin (1984), emplean en sus trabajos el concepto de polaridades. Dentro de la conceptualización de partes internas distintos autores han planteado que cada estado o parte de sí mismo, que constituye la personalidad de un individuo, supone la existencia o presencia implícita de su antítesis o cualidad polar, que permanece difusa en el fondo, dando relieve a la experiencia presente (figura y fondo), conservando la potencialidad necesaria para emerger como figura cuando cobre la fuerza suficiente (Perls, 1974, 1976; Stevens, 1974; Hillman, 1983; Jung, 1936)».
El desarrollo armónico y libre de conflictos es aquel que logra integrar dichas polaridades en una interacción que está al servicio del crecimiento y de la óptima funcionalidad yoica. Los conflictos, las neurosis y trastornos del yo, derivan de una defectiva integración, que Zalaquett-Bagladi llaman en este caso dicotomías internas. «Una dicotomía es una división al interior de una persona que lleva a que perciba sus partes internas como fuerzas independientes, opuestas, y que compiten entre sí. El funcionamiento dicotómico interfiere con el de regulación organística y, por lo mismo, con su crecimiento y desarrollo».
Definíamos al yo como la instancia piloto de la vivencia. Cualifica los elementos e instrumentos constitutivos del vivenciar y dirige este conjunto a través del tiempo con su capacidad de interactuar (dependencia-independencia), relacionarse (acercarse-alejarse) y vincularse (realidad-irrealidad).
La funcionalidad yoica depende del manejo de sí mismo y de la realidad, que haga a través de estas dimensiones. Si éstas no están integradas, o dicotomizadas en lenguaje de Zalaquett-Bagladi, el yo entra en conflicto.
Cada elemento de la polaridad representa un aspecto parcial de la persona, y el asumir solo ese extremo de la dimensión implica una lucha por aplacar el otro polo, una interrelación sesgada consigo mismo y el medio, y por ende desorientada respecto a lo que realmente se quiere conseguir. «Tomemos como ejemplo una persona que considera indispensable el ser ordenado: en tal situación, esta persona considera necesario el enterrar el lado desordenado, hundirlo en el fondo. Esto parece eficiente, ya que es práctico, rápido, simple y decisivo, sin embargo se trata de una eficiencia inmediata e incómoda: si bien algunos individuos parecen sacarse de encima la parte cuestionada, no es más que una pseudosolución o pseudoeficiencia que no durará más que el tiempo que tome la parte delegada en ocupar el primer plano. En este caso, el ignorar partes de sí mismo implica tenerse a raya a sí mismo y auto engañarse. Mientras más se intenta identificar con un polo, más se vivencia el otro. Si se debe ser fuerte y dominante en todas las situaciones, significa que se está siempre sintiendo la debilidad potencial y cuidándose de ella» (Zalaquett, Bagladi, 1986).
La mayor parte de los psicopatólogos tiene presente cuatro variables al evaluar la funcionalidad yoica de un sujeto. Estas son:
a) Flexibilidad adaptativa
b) Capacidad de romper círculos viciosos
c) Fortaleza
d) Estabilidad
a) Flexibilidad adaptativa: Consiste en la capacidad que tiene el yo de elaborar estrategias en su relación consigo mismo, con los demás, con sus metas y objetivos, y con las situaciones de conflicto, que sean versátiles dependiendo de la situación, y que respondan adecuadamente a lo vivido en ese momento. La rigidez adaptativa por el contrario es la aplicación de un patrón de conductas único, repetitivo y estereotipado, frente a situaciones distintas que requieran elaboraciones diversas y que por lo tanto conducen a un choque con la realidad que resulta destructivo para el sujeto.
b) Capacidad de romper círculos viciosos: Esta variable considera la capacidad que tiene el yo de tomar conciencia y modificar conductas, actitudes, reacciones, percepciones y estrategias, en relación a sí mismo y a los demás. Toda conducta neurótica aporta gratificaciones parciales que llevan a desear repetirla a pesar del conflicto que genera. Lo que se evalúa acá es la capacidad yoica de tomar conciencia y romper desde algún punto el círculo vicioso. Esta capacidad está muy ligada a lo que se ha llamado elaboración de insight. Por ejemplo: Una paciente señala que se siente muy bien cuando llama la atención de los demás a pesar de que esta conducta que tiende a realizar indiscriminadamente le trae conflictos. El círculo vicioso en este caso radica en que mientras más orienta su vida afectiva a llamar la atención de los demás, menos se relaciona consigo mismo y las cosas, con lo cual no obtiene la gratificación afectiva que esa alternativa depara, y por consiguiente persiste su ansia afectiva que no puede sino satisfacer con su único mecanismo conocido. La capacidad de romper este ciclo radica en el tomar conciencia de él y al mismo tiempo generar una actitud de cambio, ya sea buscando formas ‘nuevas de gratificarse (sí mismo o las cosas), ya sea controlando y/o frustrando la gratificación parcial que conduce al conflicto.
Cuando esta capacidad es escasa o no existe, el sujeto perpetúa e intensifica sus dificultades ya que provoca reacciones en el medio ambiente que le confirman sus temores y lo llevan a acentuar su conducta parcialmente gratificante, agravando progresivamente sus conflictos. En el caso descrito el paciente se hace cada vez más demandante, hasta provocar el hastío en quienes lo rodean, situación que le provoca más necesidad afectiva, que para aplacarla recurre a actitudes cada vez más cargantes, generando así más rechazo. No es raro que desarrollen una profecía auto cumplida. «De un nadie me quiere «inicialmente subjetivo, se transforma en una realidad; todos terminan rechazándolo por exigente y manejador.
c) Fortaleza: El yo está expuesto a situaciones difíciles, ya sea por las naturales etapas que debe atravesar en su proceso de maduración, o por frustraciones, pérdidas, amenazas, exigencias y agresiones provenientes del medio externo. La fortaleza yoica permite que el sujeto resista estos embates, sin desestructurarse de manera grave.
Un yo fuerte sufre una pérdida, se angustia transitoriamente frente a exigencias nuevas, se pone alerta y se defiende en medios agresivos, se entusiasma y se proyecta adecuadamente cuando se le ofrecen las posibilidades, y tolera un cierto grado de frustración si las cosas no resultan.
Un yo débil cae víctima de una depresión cuando pierde algo, frente a exigencias nuevas sufre de angustia paralizante, y si el medio que lo rodea es agresivo tiende a vivirlo como persecutorio y fuertemente destructivo. Cuando no se siente controlado ni exigido se exalta con facilidad sin medir consecuencias, y las frustraciones a sus deseos las vive con mucha rabia.
d) Estabilidad: Es la capacidad de mantener relaciones consigo mismo, con los demás, con las cosas, y con sus proyectos vitales, con un sentimiento de conformidad, agrado y perseveración que si bien sufre ciertos altibajos, mantiene una continuidad, consistencia y sentido apreciables.
Un yo inestable cambia sus proyectos personales con suma facilidad, sus sentimientos hacia los demás son en extremo oscilantes, pasando del amor más excelso al odio recóndito. A sí mismo se trata con igual variabilidad; se siente la persona más fantástica, capaz y afortunada, o la más desgraciada, incapaz y desdichada. Esta inestabilidad lo hace proclive a contradicciones y conflictos auto y heterodestructivos.
Las cuatro variables de la funcionalidad yoica que hemos definido, se ven gravemente comprometidas en un yo dicotomizado y no integrado en sus polaridades.
La falta de integración y el predominio de un polo sobre el otro se traduce en conductas rígidas que atentan la flexibilidad adaptativa. Además se teme perder la gratificación que proviene de este polo y se evita reconocer la existencia del otro, creando círculos viciosos que se auto perpetúan y agravan. El yo pierde fortaleza, ya que cuando se ve exigido a usar aspectos del polo reprimido o escindido, se siente vulnerable ya que lo desconoce y no lo sabe manejar. Por último su estabilidad se ve amenazada ya que va a oscilar intensamente en relación a la posibilidad de satisfacer o frustrar su polo disociado. Por ejemplo: Un paciente dependiente, que no integra en esta dimensión la polaridad independencia, no podrá adaptarse a situaciones que requieran de él autonomía y determinación y su conducta dependiente rígida lo llevará a conflictos. Caerá en el círculo vicioso de gratificarse solo con aquellas conductas en las que se siente protegido y nutrido, y si la polarización es severa no será capaz de ver el conflicto derivado de dicho círculo vicioso, o en caso de reconocerlo, no será capaz de romperlo ya sea frustrando su tendencia a la dependencia o buscando alternativas que lo familiaricen y gratifiquen en la independencia. Se sentirá débil y vulnerable en ambientes donde tenga que tomar decisiones por su cuenta, se angustiará al estar solo y lo invadirá la rabia si se siente abandonado por quienes lo apoyan. Cuando logre mantener cerca a las personas de quienes depende se sentirá tranquilo, dichoso, querido y apreciado. Si éste se aleja, se sentirá ansioso, desdichado, marginado y despreciado.
Hasta acá nos hemos limitado a describir la composición dimensional del yo y la necesaria integración de sus polaridades para una óptima funcionalidad.
A estas alturas reiteramos la pregunta planteada también en otros capítulos: ¿Cuáles son los aportes al proceso psicoterapéutico, que esta aproximación dimensional implica?
La descripción de las áreas conflictivas, en este caso de las polaridades no integradas, o en palabras de Zalaquet, de las dicotomías yoicas, corresponden al nivel diagnóstico y su aporte al proceso psicoterapéutico es elemental y modesto. Permiten orientar al terapeuta en la estrategia de ayuda a seguir.
En relación a este punto consideramos que esta psicopatológica del yo fenome-nológica descriptiva dimensional, al no ser interpretativa, permite la acción terapéutica de cualquier postura. Si hiciéramos una psicopatología del yo en términos de su configuración en relación al ello y al superyó, la única alternativa terapéutica será la psicoanalítica.
El análisis semiológico del yo en términos dimensionales hecha las bases para que sobre esta plataforma se elaboren diversas teorías e hipótesis cuyo objetivo central sea la integración de dichas polaridades escindidas.
Para el psicoanálisis esta escisión tiene sus orígenes en procesos inconscientes que sólo pueden ser abordados a través de la interpretación y resolución transferencial, en condiciones de comunicación paciente-terapeuta que facilitan dicho trabajo Teoría y técnica que para el autor de este texto es la más convincente.
Para el conductista esta dicotomía tiene su origen en un aprendizaje en que ya sea por sobre gratificación, o exceso de castigo de una de las polaridades el paciente desplazó, anuló o escindió la otra. El trabajo estará orientado a integrar ambos polos a través de refuerzos y castigos programados con el terapeuta.
Podríamos decir que prácticamente todas las técnicas psicoterapéuticas tienen como objetivo el integrar aspectos escindidos de las dimensiones constitutivas del yo, y por esto creemos que el entrenar al profesional de la Salud Mental en una primera etapa en el diagnóstico dimensional del yo, le facilita y le aclara las alternativas terapéuticas que tiene a su disposición, para en una segunda etapa aplicarse al tratamiento propiamente tal, con técnicas definidas, derivadas de las hipótesis que le resulten convincentes.
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