V- APORTES DEL DIAGNÓSTICO FENOMENOLÓGICO CATEGORIAL Y DIMENSIONAL PARA LA PRÁCTICA TERAPÉUTICA
A. Planteamiento del Problema
Para los psiquiatras formados en el modelo médico, acostumbrados a reducir las expresiones del enfermar, síntomas y signos, a manifestaciones de trastornos patológicos bioquímicos, histológicos, en definitiva orgánicos y somáticos, resulta difícil, a veces extraño, y les demanda muchas veces un esfuerzo, poder integrar los aspectos que tienen que ver con las relaciones interpersonales, con lo que pudiéramos llamar la vida «psíquica». Para los psicólogos, en cambio, les es más familiar el tema «psíquico», y tienden a reducir los síntomas a conflictos asociados a la vida de relación del paciente consigo mismo y los demás. El acontecer orgánico y corporal les resulta más ajeno y lo integran con menos frecuencia a su trabajo.
Los intereses en la Salud Mental van desde la ultra-estructura del cuerpo, del sujeto, pasando por sus relaciones consigo mismo hasta llegar a las relaciones de grupos de mentes dentro de un contexto social. Si lo decimos de otra manera, debemos integrar datos que van desde lo bioquímico hasta lo sociológico y debemos valorar al hombre como sujeto y como objeto, como agente y como organismo (McHugh, 1986).
Frente a este problema muchos psiquiatras y psicólogos han decidido adoptar un único modelo (por ej.: biológico, psicoanalítico), y aplicarlo para abarcar toda la disciplina, decisión que si bien puede producir tranquilidad y sensación de dominio, no siempre beneficia al paciente. «La psiquiatría es la única disciplina médica en la que, al parecer, es correcto, incluso lógico, preguntar a un profesional por su «orientación» o «filosofía». Esta clase de preguntas indica que la identidad profesional no se mantiene de uno a otro psiquiatra» (McHugh, 1986).
La disputa se centra en el considerar al paciente como objeto/organismo o como sujeto/agente, discusión que se deriva de la dicotomía cuerpo-mente, que tiene sus orígenes en el Renacimiento y que Descartes se ocupa de fundamentar metafísicamente. Desde esa época discutimos sobre la preeminencia de uno sobre otro, que en nuestro campo psiquiátrico se reduce a la sobre-valoración del objeto/organismo o del sujeto/agente.
Señala McHugh: «Es la ambigüedad que representa la relación mente-cuerpo contra lo que estamos luchando. Existe una fundamental solución de continuidad en la secuencia jerárquica de explicaciones psiquiátricas que toma oscura la relación entre temas tales como el metabolismo o las desavenencias interpersonales. Esta solución de continuidad ocurre en lo que se denomina la juntura, la conexión cerebro-mente, una zona de localización incierta donde los fenómenos que estamos describiendo abruptamente se transforman de tangibles, como células, neuronas o cerebros, en intangibles, como pensamientos, estados de ánimo o intenciones. Los psiquiatras reconocen que el área de observaciones que agrupa pensamientos y sentimientos y el área de observaciones que incluye neuronas y estructuras sinápticas son inseparables y están relacionados en la vida mental. Sin embargo, se nos escapa, nos preocupa y nos crea problemas, como traducir la contribución particular de un campo en la expresión del otro, como especificar la naturaleza o la dirección de sus interacciones y de este modo definir, por ejemplo, las relaciones de una molécula con un pensamiento. Las explicaciones sintéticas a partir de una molécula y en dirección ascendente, o los análisis reduccionistas que descienden a partir de un pensamiento, no se encuentran entre sí, sino que dejan abierta tan amplia brecha que la más conspicua característica de la vida mental, el sentimiento subjetivo de propósito, finalidad y significado permanece desconectado de su objetivamente demostrada dependencia de una integridad neurológica».
Las diversas escuelas que han surgido en la historia de la psiquiatría pueden ser agrupadas en torno a dos perspectivas que hemos denominado categorial y dimensional. La primera privilegia el cerebro, la segunda la mente. La perspectiva categorial considera los fenómenos psicopatológicos como formas que aparecen como formas entre otras formas en la conciencia y que se juzgan como normales o anormales por sus características definidas, su frecuencia, su momento de aparición y sus asociaciones. Consideran al paciente como un objeto/organismo, confían en la preeminencia del cerebro sobre la mente, y su arsenal terapéutico es aquel que modifica el substrato biológico de donde surge el trastorno psicopatológico.
La perspectiva dimensional considera los fenómenos psicopatológicos como producciones y funciones a través de las cuales un individuo revela, en última instancia, sus intenciones y su individualidad. Consideran al paciente como un sujeto/agente, confían en la preeminencia de la mente sobre el cerebro y sus armas terapéuticas son «el hacer comprender al paciente que está limitado por su pasado y, al mismo tiempo, es libre de cambiar su futuro, y que, sano o enajenado, vive su vida en un mundo lleno de significado» (McHugh, 1986).
La aspiración de muchos es lograr integrar ambos modelos en una síntesis tal que uno se pueda derivar del otro y viceversa. Consideramos que es una empresa sin destino para nosotros. Este no es un dilema que puede ser aclarado por la ciencia. Plantea una interrogante metafísica: El problema de la relación mente-cuerpo. El salto desde una molécula a un pensamiento no puede sino entenderse desde elaboraciones filosóficas. Lo cual no implica que no puedan desarrollarse correlaciones entre ambas, ni mucho menos trabajar con las dos en un mismo paciente. Al contrario, debe hacerse. Tratando de ser más precisos, queremos decir que en una primera categoría, la reducción última, desde los fundamentos epistemológicos del problema mente-cuerpo, es tarea de filósofos. En otra categoría está el investigador puro, el psicopatólogo que se preocupa del progreso del conocimiento de los fenómenos psíquicos desde una de estas dos perspectivas. Cumple con su tarea al investigar, experimentar y desarrollar sus teorías desde su constructo hipotético, aunque no integre ni considere el otro. Un psiquiatra «biológico» debe tratar de explicar a través de sus teorías, validaciones experimentales y estadísticas el máximo de variables que constituyen la salud mental del sujeto. Asimismo el investigador psicoanalista. Desde sus perspectivas deben tratar de entender ojalá casi todas las variables que conforman y determinan la Salud Mental. En esta categoría la aspiración que motiva, es la búsqueda de modelos convincentes que nos expliquen el funcionamiento de la realidad. En la categoría anterior es la búsqueda de la verdad metafísica.
La tercera categoría no se mueve en la búsqueda de una «verdad gnosológica» sino el ámbito de la praxis. Su objetivo es resolver problemas. Se nutre de las dos categorías anteriores, pero su desarrollo está determinado por la fuerza de los hechos. Es en esta área del trabajo en Salud Mental donde nos ubicamos la mayor parte de los profesionales dedicados a ayudar al paciente. Desde esta perspectiva, tenemos el deber de conocer las dos formas de aproximación que hemos descrito, con los alcances y limitaciones de cada una. Debemos ser capaces de ver al paciente como sujeto/agente y como objeto/organismo, o sea, como cerebro y mente, independiente de que desarrollemos más una postura que otra. Cuando decimos debemos, nos referimos a un imperativo ético. La ciencia aplicada si bien se nutre de la filosofía y la investigación pura, la decisión final acerca de los métodos a seguir para enfrentar la realidad, es ética. No está motivada por la búsqueda de una verdad sino por la solución, en este caso, del conflicto, del problema o la patología que aqueja al paciente. Este punto lo hemos desarrollado en los primeros capítulos del texto, al definir el carácter práctico de éste, y por lo tanto intentar entregar los elementos semiológicos básicos con miras a ayudar al paciente. Por esto sin excluir lo psicopatológico, hemos acentuado los aspectos semiológicos del texto. En breve podemos decir que el deber ético es la preocupación por acercar al hombre a la normalidad, a la salud, con el modelo más operante, concibiendo la normalidad y la salud como conceptos estrechamente ligados al de libertad. Desarrollaremos a continuación los alcances y limitaciones de estas dos formas de aproximación al paciente, en el proceso de tratamiento.
Volver al índice de ¨Psicopatología y Semiología Psiquiátrica¨