IV- DIAGNÓSTICO PSICOPATOLÓGICO, SINDROMÁTICO Y NOSOLÓGICO
1. Conceptos
En este capítulo pretendemos llenar el vacío entre el elemento psicopatológico y el cuadro nosológico. En este sentido, hablamos de niveles de diagnóstico: Un primer nivel es el diagnóstico psicopatológico que consiste en identificar al fenómeno psicopatológico aislado, su descripción y denominación convencional.
En un segundo nivel, se procede a un diagnóstico sindromático. Los elementos psicopatológicos suelen manifestarse en un ámbito constante, organizándose en determinadas constelaciones clínicas que por sí mismas constituyen un nivel diagnóstico, y que corresponden al cuadro de estado.
Las denominaciones que reciben tales síndromes emanan de algunos de sus síntomas y signos más relevantes y significativos del desorden mental nuclear, y que con mayor frecuencia se agrupan. Sólo excepcionalmente se dan en forma pura, no son excluyentes de una gama más extensa y superpuesta con otros síndromes, pero su peso clínico es tal dentro del cuadro de estado, que lo define. Por ejemplo, el síndrome depresivo sustantivo que con frecuencia es enmascarado por una productividad delirante secundaria pero más llamativa.
El diagnóstico sindromático, representa una vía de orientación diagnóstica y como cuadro de estado facilita un manejo terapéutico inmediato frente al paciente.
En un tercer nivel, se delimita el diagnóstico nosológico, como entidad que puede implicar, además del cuadro de estado, determinantes etiopatogénicos, ikance pronósticos e intervenciones terapéuticas específicas. Equivale al concepm de enfermedad como entidad clínica individualizada. Hoy día las clasificaciones nosológicas más en uso son el CIE-9 y el DSM III. El análisis del diagnóstico mosológico pone límites a nuestro trabajo.
En estos tres niveles diagnósticos persisten las dos formas de aproximación que hemos denominado categorial y dimensional.
A continuación nos extenderemos en la precisión de los conceptos de Síndrome ~ la perspectiva categorial, y su equivalente, las disfunciones yoicas en la perspectiva dimensional.
Los Síndromes son una constelación de síntomas y signos que configuran un cuadro clínico de estado, y que describimos a través del método fenomenológico categorial. Su equivalente en la aproximación fenomenológica dimensional lo constituyen las disfunciones yoicas.
Cuando hacemos fenomenología categorial, primero observamos y describimos los síntomas y signos psicopatológicos del paciente, para luego en un segundo nivel agruparlos en estas constelaciones que llamamos Síndromes. Es una descripción del aquí y ahora, ponderando las manifestaciones clínicas relevantes que le dan sentido al conjunto de síntomas y signos del paciente, en un corte estático.
La fenomenología dimensional, que incorpora en su descripción la variable dinámica, y con la cual nos aproximamos a la calificación del vivenciar, al yo, también tiene un segundo nivel, análogo al sindromático de la fenomenología categorial, que denominamos disfuncionalidad yoica.
Así como la agrupación sindromática contribuye a un mayor ordenamiento de lo categorial, poniendo el acento en aquel aspecto que define al método -facilitar la identificación diagnóstica del cuadro de estado-, así también la descripción de la disfuncionalidad yoica contribuye a un mayor ordenamiento de lo dimensional, poniendo el acento en aquel aspecto que define al método, o sea, la descripción de dinamismos que transcurren en el tiempo.
La esencia del método fenomenológico categorial desde el punto de vista práctico, radica en su capacidad discriminatoria de los fenómenos, y el criterio de clasificación de los síndromes es concordante con esta variable. Se agrupan según perfiles clínicos. La esencia del método fenomenológico dimensional desde el punto de vista práctico está dada por la capacidad reveladora de los dinamismos del sujeto con especial énfasis en su proyección a través del tiempo, concepto que implica la categoría de funcionamiento. O sea, las características de este dinamismo en cuanto a sus funciones principales; cualificar la vivencia y, al mismo tiempo, adaptar el sujeto a la realidad. La estructura diferenciada que asume esta tarea es la que llamamos yo.
En otras palabras, la clasificación del yo en este segundo nivel, se hará a base de su grado de funcionalidad. El criterio más útil, práctico y discriminatorio de los grados de funcionalidad yoica lo constituye la capacidad de adaptación del yo a través de la construcción y manejo de la realidad. Hemos desarrollado en el capítulo sobre dimensiones del yo, los conceptos sobre la dimensión realidad-irrealidad. Acordamos que en el sujeto normal hay un adecuado manejo del principio de realidad, en el neurótico está comprometida la apreciación de realidad, en el fronterizo es el sentido de realidad el alterado, y en el psicótico se trastorna el juicio de realidad.
Hasta la década del cincuenta la cuestión sobre el juicio y manejo de la realidad se planteaba con perfiles claramente definidos. Existían los neuróticos, con conservación del juicio de realidad, y los psicóticos con perturbación del juicio de realidad, manifestada a través de sus delirios y alucinaciones.
En la década del cuarenta, Zilboorg en su trabajo «Ambulatory Shizophrenias» (Psychiatry, 4, 149-155, 1941), Hoch y Polatin «Pseudoneurotic forms of schizophrenia» (Psychiat Quart, 23, 248-276, 1949) y Rapaport, Gill y Schaffer «Diagnostic Psychological Testing» (2 vols. Chicago, Year Book Publishers, 1945 y 1946), describen un grupo de pacientes que sin tener productividad psicótica presentan un manejo de la realidad tan perturbado, que los consideraron esquizofrenias de apariencia neurótica. A partir de estas descripciones se empieza a perfilar un grupo intermedio de pacientes, cuyo manejo de la realidad no es puramente neurótico ni francamente psicótico. Freud ya había esbozado algunas ideas acerca de una tercera modalidad de perturbación del principio de realidad.
Capponi Atillio, en su trabajo «Origin and Evolution of the Borderline Concept» dice: «Freud consideró que el contacto con la realidad tanto en las neurosis como en las psicosis, era el área más importante a investigar en relación al yo y sus conflictos, y que debería precisarse cuáles son los factores que determinan la evolución hacia un contacto con la realidad u otro». Señala el mismo autor que para Freud el yo neurótico era lo suficientemente fuerte y unitario como para optar por la represión de los instintos en deferencia a la realidad. En las psicosis el yo se aleja de la realidad y es dominado por su mundo instintivo interno. Sin embargo, señala Capponi, «Freud vislumbró incluso otra posibilidad en relación al yo en los desórdenes del carácter» y lo cita textualmente: «Y más aún es siempre posible para el yo deformarse a sí mismo con el fin de evitar un quiebre en sus relaciones, tolerando daños de su unidad o incluso disociándose en algún caso. De este modo, las inconsecuencias y las chifladuras de los hombres resultarían análogas a sus perversiones sexuales en el sentido de ahorrarles represiones». Más tarde, en el mismo año, Freud reconocerá que en las neurosis hay también un cierto grado de alienación de la realidad en su intento de reconstruir la realidad, como en el caso de las psicosis.
Capponi Atillio plantea que son Frosch y Bion quienes continuarán aclarando los problemas abiertos por Freud, y en su texto señala: «Frosch retornó la tarea iniciada por Freud e hizo significativos avances con sus análisis de la función yoica de contacto y relación con la realidad, como del sentido y examen de realidad. Estos aportes contribuyeron en forma importante en la evaluación más precisa del contacto con la realidad y han permitido diferenciar el carácter psicótico (fronterizos) de las neurosis y psicosis». Continúa comentando el trabajo de Frosch: «Uno podría subdividir la interacción del yo con su medio ambiente y con los objetos en tres componentes funcionales: 1) la relación con la realidad propiamente tal; 2) el sentimiento de realidad y, 3) el examen de realidad.
1. Los trastornos del yo en su relación con la realidad se reflejan en distorsiones de la percepción, fenómenos relacionados con la falta de límites, alucinaciones y delirios. También se revelará en conductas y actitudes bizarras que llamarán la atención en su medio social y cultural.
2. Los trastornos en los sentimientos de realidad se manifiestan por una alteración en la percepción del sí mismo con un distorsionado rasgo de concretismo, como son los sentimientos de irrealidad y despersonalización.
3. El examen de realidad incluye los factores mencionados, pero implica además la capacidad de llegar a conclusiones lógicas a partir de las auto-observaciones de dichos fenómenos.
Según Frosch los fronterizos a diferencia de los psicóticos no tendrían compro-metida esta tercera función. Otros autores confirman la posición intermedia del limítrofe en su contacto y manejo de la realidad.
Gunderson y Singer, «Defining borderline patients: an overview» (Am. J. of Psych. 1975, 132: 1-10) describen que los pacientes limítrofes dan respuestas bizarras, dereísticas, ilógicas, y primitivas en el test de Rorschach.
Para Giovacchini, «The Many sides of Helplessness: The Borderline patient» (Cap. 6, Le Boit-Capponi, 1979), dos características definen al paciente fronterizo «(1) la capacidad para descompensarse con mucha facilidad y caer en un estado psicótico desde el cual él rápidamente logra retornar a su anterior equilibrio y (2) su precario ajuste y manejo del mundo externo, debido a su falta de capacidad adaptativa para poder lidiar e interactuar con las complicaciones de la realidad».
Hablamos de apreciación de realidad y sentido de realidad como función yoica en una perspectiva similar a la desarrollada por la escuela psicoanalítica englobada bajo el término de juicio. L. Bellak et al. (1973) (Larraín, 1986) señalan tres factores principales como componentes de la función yoica del juicio: a) Anticipación de consecuencias probables de la conducta intentada; b) Extensión o grado en el cual el comportamiento manifiesto refleja la conciencia de sus probables consecuencias, como también el grado en que se repite un comportamiento que manifiesta un juicio desadaptativo; y c) Adecuación del comportamiento o grado en el cual la persona es capaz de ponerse a tono emocionalmente con aspectos relevantes de la realidad externa.
Para H. Hartmann (1939) (Larraín, 1986) el principio de realidad implica la habilidad para anticipar el futuro y plantear que los seres humanos dirigen sus acciones de acuerdo con secuencias anticipadas de eventos, aunque en áreas importantes es raro que se anticipe con certeza científica. Este autor considera la anticipación como una función del yo de fundamental importancia para la adaptación, incluyendo en ella tanto el conocimiento del mundo externo como el de la vida interna.
Robert White en su texto «El yo y la realidad en la teoría psicoanalítica», señala: «En la teoría psicoanalítica, se atribuye al yo la función de representar la realidad y de asegurar que la conducta esté gobernada por consideraciones realistas». Agrega: «La realidad no se concibe en forma pasiva; no se imprime en la mente. Se construye poco a poco mediante una exploración activa, variada y persistente, y lo que se aprende sobre ella es la manera de manejarla: qué acciones ejercen qué efectos sobre qué objetos».
L. Spiegel (Larraín, 1986) plantea que el superyó juega un rol importante en la anticipación interna, operando como una barrera interna de estímulos contra una cantidad muy elevada de energía pulsional. Afirma que las principales determinantes de la formación de la habilidad para anticipar consecuencias futuras son los requerimientos y advertencias paternas: «Si haces (o no haces) esto, te ocurrirá aquello». Una vez internalizadas estas experiencias, cuando la persona responde a una anticipación de «si… entonces» sobre la base de consideraciones de la realidad, en ese caso la anticipación de consecuencias habrá llegado a ser una función del yo.
Citamos finalmente un comentario de la tesis ya mencionada: «Conceptualizaciones psicoanalíticas de las funciones yoicas» Larraín, 1986: «Según señalan estos autores (L. Bellak, 1973) otro aspecto del buen juicio es la adecuación, que consiste en la habilidad para dilucidar (aprehender) qué es adecuado en una situación dada. Para ello se requiere de conocimiento y pensamiento agudos, pero el componente principal sería una orientación emocional que traiga a la mente las posibilidades relevantes a partir de las cuales se efectuarán la elección y el énfasis adecuados. Esta orientación emocional subyacente sería lo que permite a la persona actuar rápidamente de una manera que refleja buen juicio. Para ello se requiere a menudo una postergación de impulsos, una enumeración de las diversas posibilidades y una selección adecuada entre éstas».
Lo que queremos poner de relieve es el carácter comportamental que tiene el manejo de la realidad como función del yo, y en la cual si bien la indemnidad de los procesos lógicos son una condición necesaria, no lo son suficiente, ya que los efectos, impulsos, deseos, conflictos, etc., determinarán en forma significativa el manejo de la realidad por parte del yo.
En resumen: Múltiples autores plantean una tercera modalidad de funcionalidad yoica con la realidad, intermedia entre la neurótica y la psicótica. Desde un punto de vista descriptivo ésta puede ser evaluada desde la perspectiva del comportamiento del sujeto consigo mismo, con los demás y con sus proyectos. En definitiva con su manejo adaptativo, el cual no es sino la manifestación fenoménica de la adecuada función de realidad del yo. El grado de compromiso de la función de realidad del yo es el criterio más sensible, discriminatorio y práctico para una clasificación general de la funcionalidad yoica, que se denominará neurótica cuando presenta un compromiso de la apreciación de realidad, fronteriza cuando sea el sentido de realidad el comprometido y psicótica si perturba el juicio de realidad.
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