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Estudio del psicoanálisis y psicología

Antecedentes de la psiquiatría comunitaria y primeras reformas psiquiátricas: LA REFORMA PSIQUIÁTRICA ITALIANA



LA REFORMA PSIQUIÁTRICA ITALIANA
Se ha considerado a la reforma psiquiátrica italiana como la más avanzada de las reformas europeas de la segunda mitad del siglo XX. La asistencia psiquiátrica italiana, hasta los años 60 se ha caracterizado por la presencia determinante del manicomio. A partir de la década de los 50, con la influencia de las nuevas corrientes psicológicas, y las ideas aportadas por la sociología y la fenomenología, se empieza a realizar un cambio en la atención psiquiátrica, si bien lento y de desigual desarrollo en el país. En la década de los 60 se ponen en marcha algunas iniciativas aisladas tomando como referencia la psiquiatría de sector francesa, pero fracasan. Todos estos cambios están acompañados de un amplio debate político y social sobre las causas y formas de la marginación social.
Dentro de las experiencias reformadoras de la psiquiatría conviene destacar la llevada a cabo por Franco Basaglia en Peruggia y Goritzia, cuyo objetivo principal era el cierre de los manicomios. En Gorizia, convierte en un primer momento el hospital en una comunidad terapéutica; luego considera que es mejor devolver al paciente a la sociedad y desmantela el manicomio. En su experiencia se plantea la comunidad terapéutica como una etapa necesaria, pero transitoria, en la evolución del hospital psiquiátrico. En la comunidad terapéutica todos los pacientes y profesionales participan en la terapia del propio paciente; todos los problemas y situaciones se afrontan de forma dialéctica y se discuten (Basaglia, 1972). Este autor ha tenido gran protagonismo dentro de la reforma italiana y antes de su temprana muerte extendió también fuera de su país su lucha por los cambios del sistema de atención a la salud mental.
En el año 1973 se crea el movimiento colectivo "Psiquiatría Democrática" en el que se agrupan un gran número de profesionales de la salud mental. El movimiento sirve de plataforma progresista para extender la reforma psiquiátrica a toda Italia. Se basa en las experiencias antiinstitucionales llevadas a cabo por algunos centros de Italia (Gorizia, Perugia y Trieste). Este es el caldo de cultivo en el que surge la reforma psiquiátrica italiana. Había comenzado el proceso de desinstitucionalización de los hospitales psiquiátricos y el clima político de aquellos años favorecía un cambio en la concepción de los manicomios, donde empezaron a modificarse las condiciones de los propios pacientes mediante un enfoque más socioterapéutico.
Es en el año 1978 cuando se produce la consolidación de la asistencia psiquiátrica con la Ley 180 a partir de la cual no se permite el ingreso de nuevos pacientes en los hospitales psiquiátricos públicos, no obstante se permitía que los pacientes permanecieran en los hospitales como “huéspedes”. La misma ley prohibe la construcción futura de hospitales psiquiátricos o su reconversión en centros que tengan alguna similitud con los mismos. Para conseguir estos objetivos se crearían servicios psiquiátricos comunitarios con un ámbito geográfico determinado y trabajando en coordinación con unidades de hospitalización psiquiátricas de no más de 15 camas. El objetivo de esta ley ha sido el diseñar instrumentos concretos para desplazar el eje de la atención desde el polo manicomial al territorio, acercando la atención a la comunidad y a la vida social de los ciudadanos.
En los primeros años de la década de los 80, se empieza a sentir en Italia la crisis del estado de bienestar que se concreta en una política de restricción del gasto público, lo cual afecta a la reforma psiquiátrica puesto que se dejan de apoyar aquellas iniciativas que supongan un aumento del gasto sanitario.
Algunos años después de la promulgación de la Ley 180 comienzan los primeros problemas surgidos de su aplicación, entre los que se pueden citar la discontinuidad política y de programación de las actuaciones de las administraciones en el campo de la asistencia psiquiátrica lo que generó una situación de gran desigualdad a lo largo de todo el país. La distribución de los recursos existentes en el país era muy heterogénea con diferencias notorias entre las diversas áreas territoriales en las que se observaba que el 53% de los recursos estaban situados en el norte, frente al 20% de ellos en las regiones del centro y el 27% en las del Sur (Frisanco, 1990). El personal sanitario también está implicado en estos cambios y en ese sentido se constata la dificultad del traspaso de los profesionales, de las instituciones a las servicios comunitarios; también se crean necesidades de formación para afrontar las nuevas situaciones asistenciales. La escasez de recursos alternativos, como estructuras residenciales en la comunidad, obliga en muchas ocasiones a derivar a los pacientes a otras instituciones como asilos, residencias, etc. Por último, y no por ello menos grave, aparecen problemas para la reinsercción social de los pacientes que llevan muchos años en las instituciones y que no cuentan con soporte familiar, económico ni social.
Se han realizado muchos esfuerzos para evaluar los efectos de la nueva política de atención a la salud mental, pero estos intentos han encontrado una gran dificultad por la inexistencia de datos anteriores a la reforma (Torre et al., 1983; Tansella y Williams ,1987; Tansella et al., 1987, 1991).
Algunos estudios publicados se posicionan a favor y otros en contra del nuevo sistema de atención a la salud mental, aunque también se destacan las diferencias en cuanto a recursos existentes entre las regiones ricas del norte y centro y las áreas más deprimidas del sur. En un estudio realizado por Perris y Kemali (1985) se lleva a cabo una recopilación de lo publicado en Italia sobre la reforma psiquiátrica y llegan a la conclusión de que la mayoría de los informes basan sus conclusiones en posicionamientos ideológicos y políticos y no en los datos en sí mismos. A favor de la reforma se encuentran las conclusiones a las que llegan Bollini y Mollica (1989). Estos autores afirman que la reforma psiquiátrica nos ha demostrado que una sociedad puede vivir sin manicomios, aunque reconoce que carecemos de datos sobre los pacientes dados de alta que están sin hogar y sin recursos. Por otro lado, Crepet (1988) en su estudio sobre la reforma psiquiátrica afirma que todavía existen 30.000 pacientes que siguen siendo “huéspedes” de los hospitales psiquiátricos y que la reforma no ha llevado a cabo los cambios profundos que se esperaban. Este mismo autor, en otro estudio realizado 10 años después de la reforma (Crepet, 1990) afirma que, aunque han aumentado el número de recursos alternativos al hospital psiquiátrico, la atención que se le ofrece a los pacientes no es de calidad y que los recursos comunitarios todavía son demasiado escasos. Sin embargo, el antiguo hospital de Trieste se ha convertido en un centro para uso sanitario, educativo y laboral rodeado por varios centros de salud y donde muchos enfermos mentales están integrados en sociedades cooperativas.

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