El tema del duelo normal y el duelo patológico, sus modos de presentación en el envejecimiento y su abordaje clínico.
(Chapot, Sara L, Mingorance, Daniel L.)
Diagnósticos diferenciales.
El duelo normal es el extremo más saludable de un continuo de formas clínicas que se
conecta hacia lo lejos con cuadros muy malignos de trastornos del estado de ánimo con
presentaciones psicóticas o cronificadas.
Independientemente de la estructura psíquica de cada persona o del trastorno de la
personalidad previa a la pérdida, la elaboración intrapsíquica de la misma deberá ser
realizada. Esto hace que el duelo pueda diagnosticarse conjuntamente con un trastorno
de la personalidad.
El DSM IV prioriza como criterio el diagnóstico fenomenológico del duelo. Para el
diagnóstico diferencial entre normal y patológico tiene en cuenta que el malestar sea
mayor del esperable o que traiga consecuencias significativas para la actividad social o
laboral. “En general, el duelo es diagnosticado en vez de trastorno adaptativo cuando
se da una reacción esperable en respuesta a la muerte de un ser querido. El diagnóstico
de trastorno adaptativo puede ser apropiado cuando la reacción excede o es más
prolongada de lo que cabría esperar.” (DSM IV)
Los criterios para el trastorno adaptativo siguen manteniendo una brecha con los de
duelo patológico y no abarcan elementos que son observables en el segundo. Por
ejemplo:
* Tiempo posterior a la pérdida para la aparición síntomas.
* Más extensa duración de la enfermedad.
* Insistencia de pesadillas.
* Presencia de dolorosos autorreproches.
* Falta de aceptación de la muerte.
* Imposibilidad del trabajo de sobreinvestidura objetal.
* La pérdida de otros objetos significativos tanto reales como abstractos.
Esta brecha, nos hace proponer que se establezca consenso en futuras ediciones del
DSM para definir criterios explícitos para el diagnóstico de duelo patológico como una
entidad dentro de la nosografía psiquiátrica diferenciada de la depresión mayor, el
trastorno de ansiedad y el trastorno adaptativo.
La revisión en las publicaciones al respecto permite encontrar antecedentes sobre la
necesidad de esta inclusión dentro de la taxonomía psiquiátrica. (Kim, Jacobs, 1991;
Prigerson et al, 1996) Justamente varios de los artículos estudiados se basan en la
evidencia aportada en observaciones con adultos mayores.46 47 (Laditka, Laditka, 2003;
Carnelley , 2006; Prigerson et al, 1995)
A partir una investigación de la Universidad de California (Horowitz et al, 1997) sobre
duelo patológico (complicated grief disorder) pueden hallarse papers que replican sus investigaciones señalando la necesidad de una nueva entidad. (Langner, Maercker,
2005)
Dentro de los criterios para su diagnóstico se podrían incluir: “la experiencia actual (un
año después de una pérdida) de intensos pensamientos intrusivos, espasmos de emoción
severa, anhelos estresantes, sentimientos de excesiva soledad y vacío, evitación
excesiva de la tarea reminiscente hacia la persona fallecida, perturbaciones inusuales del
dormir, y pérdida de interés en las actividades personales en niveles desadaptados.”
(Horowitz et al, 1997) (1) Se describe al duelo patológico “caracterizado por un único
patrón de síntomas a continuación del duelo que es típicamente lento de resolver y
puede persistir por años si es dejado sin tratamiento.” (Lichtenthal et al, 2004) a Son
hechas recomendaciones para futuras líneas de investigación sobre el duelo patológico y
su candidatura diagnóstica para el DSM V debido a que sus síntomas están asociados
con sufrimiento mental y morbilidad en la salud física con características definidas lo
cual requiere de intervenciones clínicas especialmente diseñadas. (Prigerson, 1995;
Lichtental, 2005)
También pueden tomarse otros criterios para el diagnóstico.
Un criterio económico tendrá en cuenta la característica de la depositación libidinal
realizada sobre el objeto que ahora se ha perdido. Esto es: libido objetal o libido
narcisista. (Freud, 1914) Si el objeto estaba investido con libido narcisista, el trabajo a
realizar, requerirá la aceptación de la pérdida de un aspecto del propio self. En un sujeto
que ha depositado en su trabajo la única posibilidad de despliegue de la grandiosidad de
su narcisismo, la jubilación compulsiva, cercenará y desmembrará su cohesión interna.
Un criterio que tenga en cuenta las condiciones del medio evaluará los factores del
contexto en el cual el sujeto se encuentra realizando el trabajo de duelo. Los factores del medio, exigencias laborales, familiares y sociales, inciden favoreciendo o actuando
como obstáculos para la expresión de las emociones. Una mujer mayor que perdió a su
hija y debe hacerse cargo de la crianza de sus nietos tendrá una dificultad extra para el
procesamiento de la pérdida.
En el caso de que estos factores operen negativamente, la evolución se encamina hacia
un episodio depresivo.
Durante la vejez, la superposición de duelos, pero sobre todo la comorbilidad con otras
afecciones psíquicas, más aun si producen deterioro cognitivo (Lewis, Trzinski, 2006;
Bidzan et al, 2002), o si la larga evolución de las mismas ha llevado a un uso
estereotipado de las defensas, puede incrementar el riesgo de evolución hacia el duelo
patológico o malogradamente, hacia un trastorno depresivo mayor.
Notas:
1- Traducción de los autores.
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